一味药的变化，到底能有多大作用？

　　张家礼 肖相如频道
　　导读： 今天跟着张家礼先生学习《金匮要略》是如何通过改变一味药的种类或用量来遣方治病的。
　　《金匮要略》一书为方书之祖，治疗杂病的典范，蕴含有丰富多彩的辩证法思想， 而在仲景方药配伍中所充分体现出来的质量转化规律，尤有研讨价值，所谓＂中医不传之秘在量上＂则可传也。
　　现从五方面加以论述。
　　01
　　重视单味药的量变所产生的质变
　　药物的用量变化到一定限度，会引起药物功效的变化。
　　以黄连为例，仲景在甘草泻心汤、半夏泻心汤（以及《伤寒论》的生姜泻心汤）中用一两（按柯雪帆实测，东汉一两为15.625g；现临床常用3g），功在健胃为主，清热次之；而在白头翁汤（以及《伤寒论》的葛根芩连汤）中则用三两，变为功在清热（燥湿）止痢为主，健胃次之了。
　　又如麻黄，仲景在乌头汤、射干麻黄汤、小青龙汤中均用三两以上，是针对寒邪在表、寒饮水气较重之证，故取麻黄发汗宣肺，散寒平喘，或透表以祛寒湿，药量相对而言偏重；
　　而在麻杏苡甘汤、桂枝芍药知母汤、桂甘姜枣麻辛附子汤中，仲景仅用半两到二两，针对风湿在表（化热化燥或伤阴）及阳虚所致的水气病，取其祛风除湿或温经通阳之功，故用量相对偏轻。
　　又如柴胡，仲景在小柴胡汤中的用量为半斤（按柯氏法折算，应为125g）；而在柴胡桂枝汤中则仅为四两（即62.5g），其用量相差1倍，这与方证的病因病机密切相关。
　　盖小柴胡汤重在和解表里、调和阴阳、调节上下升降、疏利肝胆，为扶正达邪之总方，不重用柴胡则不能产生如此疗效；
　　而柴胡桂枝汤虽功在和解少阳、发表解肌，但毕竟是太少表里双解之轻剂，是以表证虽未去但已较轻，里证虽已见但未成为主要病机的病证，故其用柴胡之量不必重剂（但在柴胡桂枝汤中仍为主药）。
　　根据仲景用药的精神，药量的轻重当紧扣该病之病机，提示我们要重视对中药药量学的研究。
　　仍以柴胡为例，小剂量2~5g能升举阳气，用于清阳不升，浊阴不降者；中剂量5~10g，能疏肝解郁，用于情志不畅，肝气郁滞者；
　　大剂量用10~30g（张锡纯《医学衷中参西录》小柴胡汤中重用柴胡24g），主要用于解肌退热，针对外感之邪郁于肌表而致的发热恶寒、头身疼痛、咳嗽鼻塞等，或邪在少阳往来寒热等，以引邪外达；若用于和解少阳枢机，一般在10~15g之间。
　　临床中，几乎所有单味药的用量，均需与证情符合，才可提高疗效。
　　＂夫用药之道，宜因时、因地、因人，活泼斟酌以胜病为主，不可拘于成见也。＂（张锡纯语），实为参透仲景用药深义之言。
　　02
　　复方中单味药物的变化
　　引起全方质的变化
　　一首复方的作用是随该复方内每味药物质与量的变化而发生质变化，若其中的某一味药物发生变化（其他药物的质与量不变时），即能决定全方作用（质）的变化。
　　例如：《金匮要略》中的苓桂剂：苓桂甘枣汤、苓桂术甘汤、桂苓五味甘草汤三方，都用了茯苓、桂枝、炙甘草三药以通阳化饮、健脾利尿。
　　若配大枣15枚补土制水，即为治疗发汗伤阳，肾中水邪上逆、欲作奔豚的苓桂甘枣汤，因而具有通阳降逆、补土制水的作用；
　　若配白术三两健脾燥湿，则为治疗脾胃阳虚、饮停心下（狭义痰饮）的苓桂术甘汤，具有健脾燥湿、温中降逆、行水化饮的作用；
　　若配五味子敛气归元、养肾补心，即为治疗下焦阳虚，支饮随冲气上下妄动的桂苓五味甘草汤，具有敛气平冲、通阳化饮、降逆缓急之效。
　　以上三方，因其配伍大枣、白术、五味子等三种不同的药物，从而引起了全方作用（质）的变化。
　　又如越婢加半夏汤和越婢加术汤，此二方都是在治疗风水之越婢汤的基础上加了一味药，却产生了不同的作用。
　　若加半夏散水降逆，则成越婢加半夏汤，治疗饮热上逆之肺胀，有宣肺泄热、降逆平喘之功；若加白术健脾燥湿，则为越婢加术汤，治疗皮水夹郁热者，有发汗散水、清热除湿之效。
　　以上二方，因其配伍半夏、白术之不同，全方作用即有显著差别。
　　再如黄芪桂枝五物汤和桂枝加黄芪汤，都是在调和营卫、平衡阴阳之桂枝汤的基础上增加黄芪组成的，因甘草的去留而产生了不同的作用。
　　黄芪桂枝五物汤重在治血痹，故立调营益气、温阳行痹法，不欲甘草之甘缓守中，故去甘草（再加大桂枝汤中生姜之量，欲其辛散通阳）；
　　桂枝加黄芪汤旨在治黄汗，故立调和营卫、宣阳逐湿法，需用桂枝汤全方调和营卫以治黄汗不透，故仍保留炙甘草。以上两方，因有无甘草之配伍，全方作用即有显著区别。
　　根据上述精神，仲景在复合方剂中，改换一味药，则能治疗不同的病证。
　　如麻黄汤、麻杏甘石汤、麻杏苡甘汤三方，同以麻黄为主药，都是辅以杏仁，使以甘草（即后世之三拗汤）。一则配桂枝，为治伤寒无汗之重剂；一则伍石膏，为治汗出而喘之良方；一则伍苡仁，为治风湿化热化燥之轻方。
　　此正如岳美中所论：＂一药变则全方作用全变者，主要是配合之妙，配合愈妙，则疗效愈大，而且疗效愈速。然配合不当，反受大害。＂
　　这启示我们在方剂配伍中，针对该方证的主症而选用主药非常重要，而大量的临床实践也证明了这一质量互变规律的可靠性。
　　一体属阴虚之高血压患者，心病已久，曾服加味炙甘草汤有良效，后心病复作，胸闷，左胸心区前后痛，一度精神紧张，中西医药物杂投，遂至面烘热，不寐，虑有阴虚阳亢之变，故将原方桂枝剂量减半。
　　其家属粗知医，竟尽去之不用，讵知服后顿觉便溏纳减，腹中不适，辗转思维，乃坚持仍服原方桂枝剂量，以维持心力而调节阴阳平衡，果尔覆杯而卧，诸恙若失（陈伯涛《仲景方与临床》）。
　　龚氏诊治一湿温患者，服药50余剂而无效，乃请李培生之父斟酌，其父谓＂照龚方（内有芩、连、半夏等药）加干姜一味可也。盖湿温痞、呕、泻利，有同于伤寒胃不和。湿郁热蒸，中焦不和，则湿热二者，愈益纠缠不解，故前人有抽丝剥茧之喻。
　　仲景半夏泻心汤，用芩、连清热，姜、夏燥湿，借用于湿温，可谓面面俱到。若今人只敢用寒凉药而不用辛热药，未免遗却一面，遂至不效矣。＂后患者服此方数剂，竟愈。（李培生《经方临床应用与研究》）。
　　吴佩衡诊治一风寒伤及太阳肌表患者，投麻黄汤加味主之，嘱温服而卧，取汗自愈。殊料病者家属畏忌麻黄一药之温，恐燥热伤津，自行将药中麻黄减除，服一碗，未得汗，见其躁烦，发热反增，体温升至39.7℃，继服第二碗，则头痛如裂，身痛如被杖，恶寒较昨日更甚，疑为药不对证。
　　急视之，脉来浮紧急，苔白腻，呼痛呻吟，虽言失治，幸喜表寒证型未变，仍用原方，服药2次后，温复而卧，少顷，汗出热退，表邪解，脉静身凉而愈（《吴佩衡医案》）。
　　恩师彭履祥介绍，有一胃气虚寒的胃痛患者，曾经三位医生诊治，均处以丁萸理中汤而无效，胃痛反而加剧，遂转求第四位医生诊治，仍然处以原方，仅去甘草，再加饴糖二两补益胃气（取大建中汤意）服后胃痛痊愈，这一加一减，疗效竟有显著差别。
　　上述例证表明，在辨证精当的同时，选方择药（如案中之桂枝、干姜、麻黄、饴糖等等）万万不可掉以轻心。
　　03
　　复方中某一味药物重量的变化
　　决定该方质的变化
　　如桂枝加桂汤，此即桂枝汤原方中桂枝用量由三两加至五两，因增加了桂枝的用量，其主治就不是太阳中表虚证，而是外寒内入、误汗伤及心阳，致水寒凝心的奔豚气病，即将桂枝汤解肌调和营卫的作用，一变而为温通心阳、平冲降逆之效。
　　岳美中曾治一妇人，患奔豚证两年，他医投大剂治奔豚方药多剂未效，即投桂枝加桂汤，6剂后即痊愈，追访年余未发。
　　桂枝汤中，若将芍药的用量增加一倍（六两），即名为桂枝加芍药汤，主治太阳病误下后，因而腹满时痛者，则变解表方而为和里止痛方。
　　通脉四逆汤即四逆汤原方，再将干姜加倍到三两而成（强人可加至四两），由于干姜用量的变化，则将四逆汤回阳救逆的作用而变为破阴回阳、通达内外的功效了。
　　麻黄附子汤，即《伤寒论》中麻黄附子甘草汤的药物，仅将其中的麻黄由二两增至三两，虽然只增加一两，但却变麻黄附子甘草汤温经复阳，微发其汗的作用，而为发汗利水，兼温经复阳之功，用以治疗水气病中的正水，因肾阳虚不能化气行水、水寒干肺者。
　　后世不少名家遵从上述规律，在辨证准确、处方得当的基础上，慎用复方中某一味药的用量。
　　如：陆养愚治沈立川内人胸膈不舒……大便溏……半年间顺气清热、开郁化痰消食之药，服将百剂……此肝脾燥热忿郁积久而致，前属有余，今为不足，宜用补剂。
　　沈曰：前用人参五分，且有开气之药。极痞满，恐补不能投。曰：参少而兼开气，所以痞满也。乃用八物汤人参一钱，服之大胀，乃加参二钱，胀即减，加至三钱，竟不胀矣（清·魏之琇《续名医类案·卷十·郁症》）。
　　此案类同＂无水虚胀者为气＂，即属虚气作胀，则重在补虚，故陆案中轻用人参一钱，反见＂大胀＂，加人参二钱，＂胀即减少＂，更加到三钱，＂竟不胀矣＂，某味药量之增损，明显影响该方疗效，临床家当深思之（守方以期量变到质变）。
　　张景岳治一壮年素好火酒，因致热结三焦、二便俱闭，先以大承气汤，用大黄五七钱，如石投水，又用神祐丸及导法，俱不能通，且前后俱闭，危剧益甚；
　　遂仍以大承气汤加生大黄二两、芒硝三钱，加牙皂二钱煎服，黄昏进药，四鼓始通，大便通而后小便渐利，＂此所谓盘根错节，有非斧斤不可者，即此之类，若优柔不断，鲜不害矣。＂（《景岳全书·卷三十四·杂证谟·秘结》）此加重大黄药量取效之例。
　　有病者自服小青龙汤两剂治外感痰喘，每剂加生石膏三钱，服后其喘不止，转加烦躁，张锡纯仍为开小青龙汤，去麻黄，加杏仁，又加生石膏一两。一剂喘止，烦躁亦愈十之八九……为其仍为烦躁之意，又加生石膏一两，服后霍然全愈。
　　张氏评曰：＂彼但知用小青龙汤以治外感痰喘，而不重用生石膏以清热者，尚其以兹为鉴哉。＂（《医学衷中参西录》）此为重用生石膏清热平喘之例。
　　重庆陈源生之母患巅顶剧痛，手足逆冷，胸口冷痛，时欲作呕，陈予吴茱萸汤治之，不料药后病增而吐剧，为此求教于其叔祖父陈济普。
　　陈济普先生认为辨证无误，方亦对路，药后无效，在于吴茱萸的用量过重，减其半，并加黄连五分以制之，便一剂而安（《名老中医之路》）。此减轻吴茱萸用量止头痛欲呕之例。
　　在临床实践中因某味药物的用量不当而影响复方疗效的例子屡见不鲜，因此在使用药量时，应遵循人已有的经验，并不断总结新规律，是提高疗效的一个重要方面。
　　04
　　严格掌握复方的总剂量
　　及其每味药物之间的适当比例
　　未完待续......
　　注： 具体治疗与用药请遵医嘱！ 本文选摘自《经方临床运用：第2辑》，李赛美，黄仰模，蔡文就主编，中国中医药出版社出版，2007.7。本公众号仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。
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