用硝酸异山梨酯却出现过敏性休克？用药别忽略这5点

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　　硝酸异山梨酯使用注意！
　　病例回顾1
　　主要病史
　　患者，男，48岁，既往身体健康。近2天患者自觉心前区呈阵发性疼痛，以胸骨后为主，并向左肩部放射，伴有头晕、胸闷、四肢无力，入院就诊。
　　经检查，血压130/80mmHg、心率82次/min，血常规：血红蛋白120g/L，血白细胞5.7*109。心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、ST段水平下移1mv，T波倒置。
　　诊断：冠心病、心绞痛，入院治疗。
　　为了缓解心绞痛，给予硝酸异山梨酯片5mg舌下含服，约10min后，患者胸闷加重、面色苍白、出冷汗、四肢冰冷，血压70/30mmHg、心率42次/min。
　　立即使患者平卧位，吸入氧气2L/min，给予肾上腺素0.5mg皮下注射 25%葡萄糖20ml，加入地塞米松10mg静脉注射；低分子右旋糖酐250ml快速静滴0.9%氯化钠注射液250ml，加入间羟胺20mg、多巴胺40mg静脉滴入。
　　30min后，患者血压回升至80/60mmHg，1h后血压120/76mmHg、心率76次/min，患者面色苍白缓解、四肢温暖。但患者感到腹痛、恶心、无呕吐。体温36.5℃。
　　观察1天，症状消失，血压稳定在120/78mmHg、心率80次/min，心电图无明显改变，无其他不适。停用硝酸异山梨酯片，给予5%葡萄糖250ml、复方丹参注射液12ml，每日1次静滴，1周后患者心绞痛缓解出院。
　　用药分析
　　硝酸异山梨酯片是硝酸酯类药物，为治疗冠心病心绞痛的首选药物。临床不良反应主要有面部潮红、搏动性头痛、头胀、视力模糊、反射性心率加快、头晕、体位性低血压、晕厥等。
　　其严重不良反应少有报道，特别是口服给药。本例属口服给药引起的过敏性休克不良反应，虽属少见，但仍应引起重视。
　　病例回顾2
　　主要病史
　　另有1例女性76岁患者，入院诊断为冠心病、心律失常、房颤、Ⅱ°房室传导阻滞、慢性心衰。给硝酸异山梨酯片5mg tid。第2天患者出现头痛、面部潮红、恶心。
　　即予复方对乙酰氨基酚片（Ⅱ）1片口服，症状缓解。次日患者又感头痛、恶心、并伴有呕吐，呕吐物为胃内容物，即予复方对乙酰氨基酚片（Ⅱ）1片口服、甲氧氯普胺针10mg肌注，10min后症状缓解。
　　用药分析
　　本例疑为硝酸异山梨酯片所致，停用硝酸异山梨酯片，改用单硝酸异山梨醇酯胶囊50mg qn，患者又出现头痛、恶心呕吐症状，呕吐物为胃内容物，停用单硝酸异山梨醇酯胶囊，患者未再出现上述症状。
　　本例病提示，部分老年人可能对硝酸异山梨醇酯与单硝酸异山梨醇酯有相同的不良反应，应引起注意。
　　注射用硝酸异山梨酯是防治冠心病的常用药物，具有扩张冠脉及全身动脉、静脉的作用，作用时间能维持4h以上。
　　正常情况下可使血压轻度下降，高龄、心功能不全、长期高血压患者受脏器、血管对各种刺激和调节反应性降低，体内药物的蓄积等多因素的影响，有时可能导致血压过低甚至持续低血压状态，从而导致心、脑、肾等多脏器的急性缺血性损害。
　　临床应用硝酸异山梨酯注射，还应注意哪些严重不良反应？
　　1.引起神经源性休克
　　正常情况下，血管运动中枢不断发放冲动沿传出的交感缩血管纤维到达全身小血管，使其维持着一定的紧张性。当血管运动中枢发生抑制或传出的交感缩血管纤维被阻断时，小血管就将因紧张性的丧失而发生扩张，结果是外周血管阻力降低，大量血液瘀积在微循环中，回心血量急剧减少，血压下降，引起神经源性休克。
　　当与具有扩张血管、降低血压作用的药物联用时，可能导致有效循环血量减少、血压下降，从而引起神经源性休克的发生。
　　2.引起一过性脑缺血
　　硝酸异山梨酯扩张冠状动脉使外周阻力下降、血压降低，冠脉灌注压及脑血管突然扩张、灌注压过低，交感神经兴奋，一过性脑血管缺血而形成短暂的意识丧失。
　　3.引起严重头痛
　　硝酸异山梨酯能松驰血管平滑肌，达到扩血管作用，用药后可出现短暂的颈、面皮肤潮红，发热及血管搏动性头痛，分别由扩张皮肤血管、脑膜血管所致。
　　4.老人易发生严重不良反应
　　老年患者对缺氧耐受性较差，容易发生低氧血症，而增加了药物不良反应的严重程度。
　　提醒今后在使用硝酸异山梨酯时，应熟悉其药理特性，老年人使用时应从小剂量起逐渐增加剂量，尤其是疾病急性期用降压及其它扩血管药物时一定要做好血压监测，一旦出现血压过低的情况，除平卧、吸氧等基本手段外，应酌情使用升压药物以保证重要脏器的血液供给。
　　5.以下情况禁用和慎用
　　禁用：急性循环衰竭（休克、循环性虚脱）；严重低血压（收缩压＜90mmHg）；急性心肌梗死伴低充盈压（除非在有持续血流动力学监测的条件下）；肥厚梗阻型心肌病；缩窄性心包炎或心包填塞；严重贫血；青光眼；颅内压增高；原发性肺动脉高压；对硝基化合物过敏者。
　　慎用：低充盈压的急性心肌梗死、主动脉或二尖瓣狭窄、体位性低血压、颅内压增高者慎用。
　　注意：不应突然停止用药，以避免反跳现象。
　　参考文献：
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　　[2]刘秀丽,张燕.静滴消心痛引起严重不良反应5例分析[J].临床医学，2010，30（1）：1:109.
　　[3]王艳清.消心痛致严重不良反应1例[J].中国临床医生，2003，31（9）：18.
　　[4]龚巧玲，张磊，沈传钧.硝酸酯类致严重消化系统反应2例[J].药物不良反应杂志，2001， 3(3)：35.
　　本文来源：医学界临床药学频道
　　责任编辑：詹雨 刘凤玲
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