非消散性肺炎

　　经常会遇到一些肺炎的病人，入院时胸部CT明显炎症渗出影，临床表现为发热、咳嗽、呼吸困难、心动过速、低血压、呼吸急促、氧合低、乏力等典型肺炎临床表现，经过抗感染治疗1周以上，患者临床症状基本全部缓解，但是胸部CT渗出不减轻或轻微减轻，甚至部分影像还有加重的情况，这种情况我们习惯称为非消散性肺炎。标准的＂缓慢消退＂定义为患者临床改善但影像学异常持续存在超过1个月。
　　影像肺炎影像消散的因素：1、共存疾病–共存疾病常使肺炎消散延迟；2、年龄–50岁以下患者中，4周时影像学显示病灶已吸收的患者约有90%；而50岁以上患者中，即使没有共存疾病，4周时影像学提示吸收的患者也仅有30%；3、严重程度–重度肺炎的影像学吸收可以在10周左右；4、感染因子–一般而言，肺炎支原体(Mycoplasma pneumoniae)、非菌血症性肺炎链球菌(Streptococcus pneumoniae)、衣原体(Chlamydia)和卡他莫拉菌(Moraxella catarrhalis)引起的肺炎吸收比其他病原体更快
　　对于稳定或缓慢改善的肺炎患者，尤其是如果合并有会延迟肺炎消散的宿主因素或共存疾病，需密切观察4-8周，在此期间还可给予治疗。若肺炎未消散或出现进展，适合采用更积极的诊断方法。如果有必要进一步评估，则应包括恰当的基础实验室检查(与初始诊断时采用的检查相同)，以及行胸部CT以寻找被隔离的感染区域或提示其他诊断的发现。肺炎未能消散或出现临床进展时，应考虑行支气管镜检查。如果支气管镜检结果呈阴性，则患者很有可能为消散缓慢的肺炎，尤其是当患者为吸烟者或>55岁时。支气管镜检查不易诊断或通常不能诊断的疾病包括肺血管炎综合征、闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎，以及各种病因引发的弥漫性肺泡损伤。若支气管镜检查呈阴性、但胸片示异常加重且症状进展，可能需通过胸腔镜或开胸肺活检作进一步评估。
　　肺炎链球菌 — CAP的最常见病因为肺炎球菌，故大多数感染所致非消散性肺炎综合征病例也是由这种细菌引起。在无易感疾病的正常患者中，临床改善相对较快且先于影像学改善。大叶性肺炎患者中，最高体温通常会在最初48-72小时内降低，但可能之后数日内都未完全退热；然而，只有6%的患者会持续发热超过20日
　　影像学改善通常慢得多，20%-30%的患者在1周后仍没有影像学改善。最初时常见胸片表现加重。影像学异常延迟吸收的危险因素包括菌血症、持续发热或白细胞增多超过6日、高龄、慢性阻塞性肺疾病、酗酒和HIV。
　　军团菌感染 — 军团菌(Legionella)感染的多种危险因素也是肺炎吸收延迟的危险因素，包括吸烟、酗酒、年龄>65岁、免疫抑制(尤其是使用糖皮质激素)、慢性肾脏病、造血干细胞移植和实体器官移植。因此，军团菌感染的消退速率通常慢于其他微生物感染
　　肺炎支原体 — 肺炎支原体是呼吸道感染的常见病因，但很少引起重度肺炎。通常肺炎支原体性肺炎会迅速消散，且快于其他类型的肺炎。患者通常在最初2周内就会出现显著的临床改善，这可能在一定程度上反映了该病主要累及无其他健康问题的年轻人群。
　　肺炎衣原体 — 肺炎衣原体(C. pneumoniae)感染是肺炎的不常见病因，但已发现其与长期护理机构患者和军队新兵中的肺炎暴发有关。这是相对轻微的疾病，患者极少死亡。年轻患者肺部病灶往往快速吸收。
　　流感嗜血杆菌 — 流感嗜血杆菌(Haemophilus influenzae)常被认为是肺炎的病因，尤其是在老年人、吸烟者和慢性阻塞性肺疾病患者中。然而，在对儿童广泛使用针对b型流感嗜血杆菌结合疫苗之后开展的几项大型病例系列研究显示，流感嗜血杆菌感染率降低，并且与侵袭性更强的b型流感嗜血杆菌感染相比，不可分型菌株感染的占比增加
　　如果肺炎治疗无效或效果与遇期差异较大，需要鉴别以下疾病：
　　结核病 — 要充分重视结核病，尤其是老年患者、5年内移居入境的患者、有静脉注射吸毒史者，以及存在AIDS其他危险因素的患者。
　　真菌 — 机会性和地方性真菌感染均可能类似细菌性肺炎。在表现为非消散性肺炎的患者中，曲霉菌(Aspergillus)是尤其重要的病原体，其感染表现为慢性坏死性曲霉菌病或侵袭性曲霉菌病。晚期AIDS患者发生侵袭性曲霉菌病的风险升高，而较早期的AIDS患者可能发生气管支气管炎
　　诺卡菌和放线菌 — 虽然诺卡菌和放线菌属于高阶细菌，但其感染的临床表现更符合真菌感染。在胸片上，诺卡菌感染最常表现为局部肺泡浸润，通常呈均匀、非节段性且有空洞。放线菌感染有类似表现，但病变范围往往跨越肺裂并侵犯胸壁。
　　脓胸 — CAP现已极少并发脓胸。
　　肺脓肿 — 厌氧菌是上气道的优势菌群，也是吸入性肺炎及其后遗症(即坏死性肺炎和肺脓肿)的常见病原体。主要的病原体为消化链球菌属(Peptostreptococcus)某些种、产黑色素拟杆菌(Bacteroides melaninogenicus)和具核梭杆菌(Fusobacterium nucleatum)。这些感染往往起病隐匿，进展相对缓慢。患者通常表现为发热、盗汗、体重减轻、咳嗽、呼吸困难和咳脓臭痰伴或不伴胸膜炎。
　　肿瘤性疾病 — 肿瘤可通过两种方式引起非消散性肺炎：阻塞气道管腔和继发性梗阻后肺炎或脓肿，以及引起类似的浸润过程。支气管肺癌和类癌是造成支气管内阻塞并导致肺炎的最常见病因，而细支气管肺泡细胞癌(原位腺癌)和淋巴瘤则是导致肺炎样肺泡浸润的最常见病因。
　　炎症性疾病 — 多种炎症性疾病可类似于肺炎，并因而被误诊为肺炎。由于抗生素对这些疾病无效，因此评估表现为非消散性肺炎的患者时应考虑这些疾病。
　　系统性血管炎或结缔组织病可引起发热、呼吸困难和肺浸润，故容易被误诊为肺炎。肉芽肿性多血管炎(Wegener肉芽肿)和肺泡出血综合征是类似肺炎的最常见血管炎
　　闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(bronchiolitis obliterans organizing pneumonia, BOOP)又称隐源性机化性肺炎，通常呈亚急性起病，75%的患者在诊断时症状持续时间不到2个月。特发性BOOP起病时通常呈流感样表现，类似于非典型性肺炎(CAP)，有发热、不适、乏力、呼吸困难和干咳。患者可能存在红细胞沉降率升高和白细胞增多。
　　慢性和急性嗜酸性粒细胞性肺炎的特征均为嗜酸性粒细胞积聚于肺间质和肺泡腔内。慢性嗜酸性粒细胞性肺炎常表现为亚急性疾病，患者会出现咳嗽、发热、呼吸困难、体重减轻、喘鸣、盗汗和影像学可见浸润，持续数周至数月。胸片常见非节段性、斑片状肺泡浸润，主要累及肺外周，而不影响中央和基底区域。在接受糖皮质激素治疗后，患者常出现临床和影像学快速缓解。
　　急性间质性肺炎是罕见的特发性弥漫性肺泡损伤，因此其相应的临床特征与特发性ARDS一致。患者通常在最长达14日的前驱期之后出现发热、咳嗽和呼吸困难。胸片常显示双侧气腔病变，特征性的胸部CT表现则为斑片状或弥漫性磨玻璃样改变。尚不明确糖皮质激素对该病的效果，该病的死亡率约为70%。
　　急性间质性肺炎是罕见的特发性弥漫性肺泡损伤，因此其相应的临床特征与特发性ARDS一致。患者通常在最长达14日的前驱期之后出现发热、咳嗽和呼吸困难。胸片常显示双侧气腔病变，特征性的胸部CT表现则为斑片状或弥漫性磨玻璃样改变。尚不明确糖皮质激素对该病的效果，该病的死亡率约为70%。
　　患者有肺实质疾病时，如果没有胸内淋巴结肿大且没有临床明显的肺外受累，则结节病就可能与非消散性肺炎相混淆。
　　药物性肺病 — 药物性肺病可与感染性肺炎相混淆，故对于表现为非消散性肺炎的患者，应仔细评估用药史以排除药物相关病因。在类似于非消散性肺炎的情况中，胺碘酮中毒尤为重要，因为该药可导致局灶性肺泡浸润的急性表现。其他需要注意的药物包括甲氨蝶呤
　　肺栓塞 — 在肺栓塞患者中，多达30%的患者会出现肺部浸润的影像学表现，约20%的患者有胸腔积液的影像学表现，故罕见情况下肺栓塞也会类似于肺炎。浸润代表的是肺梗死区域，可能需要数周时间才能消散，很容易被误认为是消散缓慢的肺炎。
　　流体静力性肺水肿 — 流体静力性肺水肿的少见或局灶性影像学表现有时类似于肺炎。肺水肿表现可局限于灌注增加区域，如肺大疱患者或二尖瓣关闭不全患者。由于肺水肿在最大灌注区表现最为明显，故重度慢性阻塞性肺疾病患者可能表现出非对称的肺水肿。