中医临证心悟小方治不了大病，四两也拨不了千斤

　　方随法立，法随证出。
　　从客观的角度来看，一个人来诊时候的病情是一定的，药物的作用也是有限的。这就决定了，一个病人，尤其是复杂的病人，他从当前病理状态到痊愈，其整个治疗的路径是有正确答案的。医生的职责就是基于病人的当前病理状态、当前自己的知识体系以及当前治疗手段和药物的情况给出最客观准确的治疗方案。
　　如果我们这样思考问题，就会尽可能避免一个问题，就是夸大药物疗效的问题以及厚古薄今的问题。当前中医界有个很有意思的现象，总以方子大小论高低，而不是疗效。如果一个人的方子很小，即使他的疗效不好，也会被认为医德高尚，如果一个人方子大，即使疗效好，也会被认为是卖药的，不如前者医德好，就算为前者支付高昂的诊费也被认为理所当然。
　　这个现象背后反映的几个问题恰巧是当今中医发展普遍存在的桎梏。第一，夸大中医的实际作用。
　　为什么会出现四两拨千斤这种伪命题？其根本原因就是大家总是活在古人描述的童话故事里，因为我们古人写的书里面在描述药效的时候，总会加一些形容词。不像西医有第三方的检测仪器来验证，古时候中医的疗效药效都是以文字记载的方式来描述药物的疗效。比如我们尊为中医四大经典之一的《神农本草经》里面就经常有＂增寿神仙＂、＂久服轻身、不老＂、＂轻身、飞行千里、神仙＂等等形容药效好的形容词。这其中就有一个标准变化的问题。举个例子，想象一下，如果我们乘坐现在的交通工具出行，可能被古时候的人描述成什么样？很可能他们无法用形容词描述出来，因为他们压根想象不到我们今天的生活状态。所以，反过来，我们是不是也要来衡量一下古时候人们对于疗效的描述到底是怎样的一个标准。
　　更重要地是，我们不能再以之前古人的描述为标准去宣传夸大中药的药效，要不然就会出现类似张悟本收2000挂号费卖茄子、太极大师高术莫用这种滑天下之大稽的事情。这都是由于医生本身缺乏判断力，被古人洗脑之后进行夸大宣传的结果。其实这种现象在中医界仍然屡见不鲜，开着不痛不痒的方子，教育着患者，美其名曰小方治大病、四两拨千斤，并以此摽榜自己的医术高明，这种精致的中医利己主义者，与张马之流并无本质的差别。
　　上周门诊的时候就有个孩子家长带孩子来看病说她家孩子有鼻炎，去某某堂看病，挂号费200，就开了个代茶饮，让立秋前后五天服用。还有人喝陈皮加鸡内金代茶饮喝三个月，一周看一次300块钱挂号费。还有人去了就开个黄芪，也是好几百的挂号费。这些人以为是买了技术，其实是买了个寂寞。问题解决不了，还告诉自己要坚持。我真的服气这类中医大夫，上工调神，这真是调神洗脑的高手。第二、缺乏明确的治疗范围定位。
　　出现上面的问题其实一点也不奇怪，不排除有些大夫也是受害者，被洗脑的对象。中医难学也正因为如此，没有衡量的标准，不像西医某某科的大夫只要掌握几种本科常见病的临床实践指南就能按照指南的要求开展诊疗活动。你无法判断某某医家说的哪些是真的哪些是假的，哪些是对的哪些是错的，哪些是夸大的哪些是实事求是的。更坑的是，往往古时候医术高明的人没时间写书，写书的又是些不上临床的中医爱好者。这也是为什么学中医要讲悟性的原因。我们学中医不仅要记住书中的内容，还要有辨别真伪的能力，然后在临床实践中明确书中所载治疗方案的治疗范围和定位。
　　如果单纯地从书中去寻找答案是很难明确的？我们该怎么明确？现在流行穿越剧，我们看中医书也要学会有穿越思维，从古人当时所处环境和困难入手，去面对他们同样的问题，设身处地地去想办法解决问题。这样做你就大概能知道他们的一个治疗思路和疗效预期。第三、不以疗效为衡量标准。
　　现在中医为什么不以疗效为衡量标准？是因为很多人的疗效得不到推敲。换句话说，很多人的疗效并不好，也不用依靠疗效就能获得很多的病人，靠大医院的背书靠专家的名头靠情怀靠患者教育洗脑夸大疗效能有人找他看病，能开药挣诊费，至于说这个病好不好不重要。也没人去衡量疗效好坏，反正小方吃不少病也吃不坏。有一个尴尬的现象是，我们问患者疗效的时候，他既不能从主观感受上得到反馈，也没办法通过检查指标、仪器检测来验证，很多都是说不清楚的。
　　其实最能反映这个事实的就是＂高手在民间＂这句话，这句话并不等同于民间的都是高手。而是指能够在不靠任何营销自己手段的前提下，实现疗效叠加口碑宣传的中医都是至少有一技之长的中医。之所以这么说一技之长是因为，客观来讲，一个中医不可能掌握每一种治疗技术，能够掌握其中的两三种就算很厉害了，在面对当前不属于自己主治范围的病人时还能够给出中肯的就诊建议，这就是明医。
　　单纯从开中药处方这个角度来看，从以往医家的记述和我个人的实践经历看，方子的大小取决于以下几个方面，一个是病情的轻重，如果一个人本虚标实，病情复杂，基础病多，病位广，那方子自然是大的。如果一个人的病情很轻，病因单一，病理程度较轻，就可以用小方或者中成药，甚至代茶饮的方法调理，防病于未然。这个其中不涉及医术高低的问题，全凭医者良心，能够从病人的实际病情出发，有是证用是药用是方。
　　高明的医生一定是能够开大方也能开小方的医生，这全凭医者对于病情的把握和药性的熟知程度。标准不是药味药量多寡，而是疗效是否经得起推敲。否则，一味宣传小方治大病，四两拨千斤，未免有收智商税的嫌疑。这种宣传本身就摒弃了病情和疗效这两个衡量技术高低的关键因素，突出的是治疗手段，可笑。如果这些小方真能把肿瘤缩小，让重证病人起死回生，这种经验值得全国全世界推广。但据我了解，具体到应用层面，这种说法不能成立。与之相反，我倒是用《李可老中医急危重症经验辑》中的方法治好了很多病重的病人，书中所载处方药味多、药量大，只是方药一多自然增加用药风险，艺高人胆大。对绝大部分人来说，尤其是成名的专家来说，他们宁愿看不好病也不愿意冒这个风险。铁打的专家，流水的病号，总有看好的嘛。只要样本量够大，谁又能说的清楚。也没人去管，就跟网红饭店大家趋之若鹜一样，好不好吃不重要，人多最重要。
　　之前我记得有个北京高端医馆的负责人去学校宣传的时候就讲过，他们服务的对象都是中高端人群，当时不是很明白，现在分析起来应该也是深思熟虑过的，几个原因，一是有钱有购买能力；二是注重养生防病；三是没啥大病，生活条件好，致病因素少而轻；四是小方吃不出什么问题来，也不用承担什么风险。中医振兴要靠这些人迟早是要完。那这么说中医小方就没有用武之地了吗？
　　当然不是！如上所述，我们的用药都是根据病来的，如果这个病人病轻方子就小，如果病重病情复杂方子就大。小方子有小方子的好处，可以作为日常保健养生的选择，很多我治疗过的病人，我都会交给他们一两招预防病情反复，在出现身体某些不适或者感受某种病因邪气的时候直接用上就能起到阻断病情发展的目的。
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