19岁大学生痛风5年长痛风石，痛风原因究竟是遗传还是饮食？

　　前几天上班，刚坐进诊室，门外就有好几位病人在等候看病。还没来得及穿上白大褂，就有人走进来，是位胖胖的年轻小伙，一瘸一拐。我赶紧让助理扶着他，他冲我微微一笑，轻轻点了点头。我这才注意到他看上去稚气未脱的样子，等他坐定后，再一问，果然才19岁，刚成为成都理工大学的学生。
　　小伙子姓何，四川省宜宾市人，患上的自然是痛风，尿酸高达673μmol/L。不止是痛风，双脚、双手还长出了大小不一的痛风石，大的痛风石有鹌鹑蛋大小，小的痛风石也有花生米大小。
　　何同学手部痛风石
　　何同学回忆说：＂14岁那年夏天，白天帮父母做完农活，冲了个冷水澡，之后感觉脚有点不舒服，以为可能是扭伤。谁知道半夜右脚的大脚趾就痛了起来。痛得我呼天喊地呼爹叫娘的。刘医生，你看过《还珠格格》没？那就是一千个容嬷嬷在用竹签扎脚一样。＂
　　讲完发作痛风时的情形，何同学转而问我：＂您说我这痛风是不是遗传啊？＂
　　何同学左脚第一跖趾关节和脚踝痛风石清晰可见家族里有人痛风，痛风会遗传吗？
　　何同学倒是对痛风这个病并不陌生，家里有好几个人都有痛风关节炎：舅舅、大伯、幺叔都是＂老痛风＂。因为亲戚患痛风的人有不少，所以何同学从小就对痛风很熟悉，却没有引起警觉。这不，他自己也患上了痛风，而且时间还真不短，14岁时就第一次急性痛风发作。
　　痛风会不会遗传呢？其实不是何同学第一个问我，不少高尿酸血症的患者或者偶尔发现一次血尿酸高的人也会问我。遗传是痛风的前驱因素。也就是说有许多基因是痛风发生的危险因素，高尿酸血症及痛风的遗传性高达60~90%，目前研究表明，肾脏转运蛋白中SLC2A9、ABCG2和SLC22A12等基因与痛风相关；目前也有研究发现，与胰岛素调节和糖代谢相关的基因也参与了尿酸代谢的调节。遗传是痛风重要的致病因素。一般来说，原发性痛风常常具有家族聚集性的特征，目前的调查发现，在原发性痛风患者中，有阳性家族史者的患者占比为10~30%。痛风MDT多学科会诊中心对四川地区2000例痛风患者的研究发现，有痛风家族史的占21.7%。
　　遗传方式一般是常染色体显性遗传或常染色体隐性遗传,部分则为性联遗传
　　尽管痛风是一种先天性代谢缺陷性晶体性疾病，但是痛风的家族遗传性在世代和家系中出现的规律尚不明显。痛风遗传缺陷的本质主要是基因突变，遗传方式主要是常染色体显性遗传或常染色体隐性遗传，但是外显性不全。其遗传特征主要包括：患者的父母一方或下一代常可以见到同一疾病，如果父母一方患有痛风，子女中患痛风者的比例最高可达到50%；如果父母都患有痛风，子女中患痛风者的比例最高可以达到75%；如果因为遗传的原因男女都可以患上痛风，如果父亲患有痛风，母亲正常，他们有四个子女，则可能其中两个患痛风，如果只有一名子女，则这名独生子无论男女都有可能患痛风。患者的祖父母有痛风那么可能出现隔代遗传，但是父母双方的染色体上都要携带有相关基因，这样孙代中才会有发病者，最高发病比例可以达到25%。
　　尽管遗传是我们对于痛风的研究方向，但是在日常门诊中所遇到的父子同患痛风或兄弟都有高尿酸的现象并不多见，所以绝对回答痛风会不会遗传都不妥，只能说痛风不是遗传病，但有遗传倾向。
　　183个与血清尿酸相关的基因位点后天因素影响尿酸，痛风还是生活病
　　那么何同学是为何患上痛风的呢？其实像他的舅舅和叔伯们都患有痛风，这种家族基因遗传的几率确实要比常人更大，但是也仅仅是可能性大。所以朋友们在身边有亲戚患上痛风时也不要过分紧张，因为对痛风影响更大和更为关键的因素，还是来自于后天。
　　血尿酸检测能够查出尿酸值并判断是否属于高尿酸血症
　　现在我们认为，痛风的家族遗传与环境更多相关，因为同一家族中普遍有相同的生活习惯；另一方面和遗传相关，特别是嘌呤代谢有关限速酶的基因变异有关。研究显示，肾尿酸清除率和尿酸、肌酐比值有80%左右的遗传倾向性，但是更多的还是受环境因素影响，家系痛风患者的发病年龄明显早于散发痛风患者，并且有更高水平的血尿酸值。
　　对何同学而言，即便他是属于家系遗传，但是后天因素还是有很大关系。比如他的家族中患痛风的亲人大多饮酒，喜欢吃内脏和火锅。这都是痛风的诱因。虽然宜宾是酒城，盛产五粮液，但是何同学年纪轻轻滴酒不沾既没有酒瘾也没有条件过嘴瘾，痛风从何而来？我们先来了解一下痛风的相关诱因：痛风的基础是血尿酸高：长期血液中尿酸增高是痛风发生的关键，一般血尿酸要高于420μmol/L，急性痛风发作时有部分患者血尿酸较低。痛风发生的基本原理是尿酸生成增加或排出减少或嘌呤摄入过多，导致血尿酸升高沉积于肾脏、关节、皮下等，突然有一天沉积在关节滑膜、软骨、肌腱及关节周围软组织的尿酸盐结晶刺激白细胞吞噬，引起炎症反应，于是诱发痛风。
　　晶体促发痛风炎症机制暴饮暴食是痛风的诱因之一：过量进食、过量摄入含高嘌呤、高蛋白、高热量的食物，是痛风发作的重要诱因，尤其摄入内脏、海鲜等高嘌呤饮食，可以让高尿酸血症患者急性痛风发作次数增加5倍。饮酒可以导致痛风急性发作：啤酒、白酒等含乙醇饮料对痛风的影响甚至要高于饮食，乙醇代谢可以让血乳酸浓度增高，抑制肾小管分泌尿酸，降低尿酸排泄；乙醇还能促进腺嘌呤核苷酸转化，增加尿酸合成；啤酒本身含有嘌呤，能增加尿酸生成。剧烈运动也会让痛风发作：进行剧烈、过量运动后，没有及时补充水分，那么尿酸值也会急速上升，容易成为痛风发作的契机。压力会对痛风产生影响：压力能导致人精神过度紧张，肾上腺激素分泌过多，抑制尿酸生成。持续熬夜、加班、人际关系和家庭关系紧张时，容易导致尿酸值升高。损伤会导致痛风发作：包括长途旅行、扭伤、鞋不合脚、关节受到外力压迫等，都可能引发尿酸盐沉积处的关节肿胀，从而引起尿酸盐沉积、脱落导致痛风发作。受凉会导致痛风发作：肢体末端组织灌注不良可以导致体温的下降，降低局部尿酸盐的溶解度，并可以促进结晶的形成和沉积，从而诱发痛风急性发作。饥饿也会导致痛风急性发作：饥饿可以导致自由脂肪酸、乳酸、β-羟丁酸等有机酸增多，对肾小管分泌尿酸起竞争性抑制作用导致尿酸排泄减少，从而增加血尿酸。
　　容易导致痛风发作的场景
　　何同学患上痛风，尤其是首次急性痛风的原因我为他做了一个分析：首先是整日劳动，没有及时补水，导致尿酸值升高；其次劳动过程中可能出现受伤，导致关节滑液内尿酸盐水平的突然升高；最后是洗冷水澡，导致关节尿酸盐沉积处受凉；此外他长期肥胖也是一个原因……以上种种因素综合在一起，于是诱发了痛风的急性发作；而饮食其实与何同学并没有太多关系。
　　导致痛风发作的因素通常是多种原因同时出现，所以还是需要综合分析。另外一方面，何同学的急性痛风关节炎在第一跖趾关节发作，这是痛风的典型症状，第一跖趾关节常常有慢性损害的倾向，而且在日常生活中是全身各关节中单位面积受力最大的，60~70%的痛风患者首次发作都在这个关节，其次是跖趾、跖、踝、指及腕关节等。
　　痛风患者急性发作容易出现部位五年长出痛风石，该不该手术取石？
　　我们还是来看看何同学的检查结果吧！异常数值如下：
　　丙氨酸氨基转移酶45.07U/L，L-Y-谷氨酰基转移酶118.98U/L，尿酸673μmol/L，肌酐150.2μmol/L，尿素11.81mmol/L，血沉44，C反应蛋白16.2mg/L。
　　从检验报告上看，何同学尿酸值居高不下，肾脏功能受到损伤。进一步检查肾功能发现，其肾内有结石，且出现慢性尿酸性肾病的症状。
　　何同学的血常规和尿常规检测报告
　　何同学问我该怎么办？确实，年纪轻轻就患上痛风且长出痛风石，这对刚进大学校门的他来说是一个打击。我问他：＂你希不希望你的手脚上没有痛风石呢？＂
　　何同学黯淡的脸上露出一丝希望：＂当然希望了，可是我听说吃药溶解不了痛风石？＂
　　我对他说：＂对付痛风石有很多种方法，有药物溶解，也有手术治疗。但是都必须进行优选。＂身为医生，对于疾病治疗坚持的是能生活调理不药物治疗，能保守不微创治疗，能微创不手术治疗。但是对于何同学的疾病，我确实有些犯难，既要降尿酸，又要保肾脏，还要把痛风石取掉。
　　与内科、外科及住院部医生对何同学的病情进行会诊药物降尿酸是基础：无论是痛风还是已经进入痛风石期，药物降尿酸都是痛风治疗的基础。当急性痛风症状减轻后，都需要服用降低尿酸值的药物为主，同时进行日常护理、饮食疗法、运动疗法等生活方式的改善。根据不同的情况采用别嘌醇、非布司他等抑制尿酸生成的药物或丙磺舒、苯溴马隆等促进尿酸排泄的药物，让尿酸值恢复到正常的数值。对于何同学而言，他正常的尿酸值应低于300μmol/L，当尿酸值控制在240~300μmol/L时，痛风的发作频率最低，痛风石也容易溶解。
　　肾脏受损降尿酸药物使用尿酸性肾病也要治：尿酸性肾病主要还是由高尿酸血症引起的，所以降低尿酸为先，同时还要进行碱化尿酸治疗以及其他改善肾功能治疗。对于何同学而言，尿酸结石形成，所以需要采用碳酸氢钠、枸橼酸钠等碱化尿液溶解尿酸结石；同时采用中医祛风、除湿、活血、保肾的药物扶正祛邪，标本兼治。痛风石需要手术：一般而言，对于痛风石直径小于1.5cm的可能通过药物进行溶解，但是溶解周期比较长，需要长期降尿酸至少5年以上。而何同学手脚上的痛风石已经大于1.5厘米，踝关节痛风石已经超过5cm，只能采用手术治疗。目前主要的手术是针刀镜和关节镜微创手术，这两种都是在可视情况下对关节痛风石处进行刨削切割，同时通过液体冲洗清除尿酸盐晶体、痛风石和关节内游离体。
　　痛风石手术取石治疗
　　我对何同学说：＂手术取痛风石并不难，但是也不是一劳永逸。＂
　　何同学回答说：＂我也听人说，手术取痛风石后，痛风石还会长。＂
　　我告诉他，痛风石取出来，只是治疗痛风的开始。为了预防痛风发作和痛风石复发，一生都要注意控制自己的尿酸值。在改善生活方式和正确规范进行治疗后，大多数患者的尿酸值会恢复到正常数值。但是，不少患者在病情得到改善，痛风一两年都没有再次发作，或者痛风石四五年都没有再次长出后，就掉以轻心，认为所患的痛风已经治愈了，也就放弃治疗，恢复不规律的生活习惯。这个时候，痛风又会＂卷土重来＂。
　　对于痛风治疗而言，降尿酸药物不能说停就停
　　所以，我对何同学说：＂治疗方案已经给了您，治疗与否还是需要您和自己的家人商量。如果您不能长期降尿酸，不能改变生活习惯，我建议还是慎重思考。而我也只能尽医生的本能，真正让痛风不再出现的还是您自己。＂