痛风类风湿和骨关节炎用阿司匹林止痛？非甾体抗炎药不是万用药

　　一大早被电话弄醒，有位来就诊过的痛风患者问：＂刘医生，我服用的双氯芬酸钠和阿司匹林是不是可以给我老婆吃啊？＂
　　我多嘴问了一句：＂您夫人是急性痛风发作吗？＂
　　患者回答说：＂我老婆患类风湿关节炎十年了，最近关节晨僵时间变长了，疼痛也加剧了。我就想知道，这个双氯芬酸钠她是不是也能吃？＂
　　双氯芬酸钠和阿司匹林都属于非甾体抗炎药（NASIDs），在包括痛风性关节炎、类风湿关节炎、骨性关节炎和强直性脊柱炎的治疗中常常被应用，但，是不是所有人都能吃呢？这其中还真有讲究。我们可以一起来看看。
　　非甾体抗炎药广泛用于痛风性关节炎、骨性关节炎、类风湿关节炎等疼痛症状的缓解炎症引发疼痛，非甾体抗炎药阻断炎症反应
　　非甾体抗炎药是不含有甾体结构的消炎镇痛药物，阿司匹林是第一个非甾体抗炎药，但在痛风、类风湿关节炎、骨关节炎等常见风湿关节病上并不常用阿司匹林。甾体结构是什么呢？就是具有环戊烷多氢菲的结构，这里就不多做说明。
　　一般来说，非甾体抗炎药具有抗炎、抗风湿、解热、镇痛和抗凝血的作用，在风湿免疫性疾病、多种发热以及各种疼痛症状的缓解上应用广泛，其与抗生素都是日常使用最多的药物种类。
　　非甾体抗炎药是如何进行消炎镇痛的呢？我们首先得看风湿免疫性疾病的疼痛是如何产生的？
　　通常在骨骼内部是没有可以感知疼痛的神经，但是关节中却有着盘根错节的能感知到疼痛的神经末梢，一般我们叫＂痛觉感受器＂。
　　通常风湿免疫性疾病比如痛风性关节炎、类风湿关节炎、骨性关节炎等我们都称＂痛在关节，病在软骨＂，其实真正出现炎症是在滑膜。
　　痛风性关节炎组,具有反应性上皮细胞变化和炎症细胞中的活动性慢性病
　　当人体关节处的滑膜出现炎症时，发炎的细胞就会分泌磷脂酶A2这种酶，而这种酶会催化磷脂水解生成花生四烯酸。而花生四烯酸则通过环氧化酶（COX）的催化作用，生成名为前列腺素的炎症介质。
　　前列腺素是什么呢？是具备生理活性的不饱和脂肪酸，其基本结构是前列腺烷酸。前列腺素一方面可以刺激关节中能够感知疼痛的受体，向大脑传递疼痛信息；一方面进一步诱发炎症，促使关节滑膜血管扩张，毛细血管通透性也被增加，从而才会出现关节疼痛、发热和肿胀等常见风湿免疫性疾病的症状。
　　而非甾体抗炎药的作用机制就是通过抑制环氧化酶的活性，从而抑制花生四烯酸最终生成前列环素腺素（PG）从而发挥解热镇痛作用。
　　我们知道，人体内的环氧化酶异构体包括两种，也就是COX-1和COX-2。COX-1存在在正常组织中，生理刺激下可以刺激花生四烯酸产生前列腺素E2（PGE2）和前列环素I2（PGI2）以及血栓素A，用来维护自身平衡，起到保护胃黏膜、十二指肠黏膜、维护肾、血小板和血管内皮细胞的作用，COX-1可以叫做＂好＂的环氧化酶。COX-2是细胞因子有道而产生的环氧化酶，在炎症刺激下生成，它介导花生四烯酸产生前列腺素E2和前列环素I2，具有很强的致炎和致痛作用。相比之下，COX-2就有点＂坏＂。
　　非甾体抗炎药就是抑制COX-1和COX-2的活性抑制前列腺素的合成，阻断炎症反应的过程。
　　非甾体抗炎药可能的作用机制抑制功能不同，非甾体抗炎药区别也不小
　　前面我们说，人体内的环氧化酶异构体分为COX-1和COX-2两种，那么相应的非甾体抗炎药也分为两种，也就是非选择性COX抑制剂和选择性COX-2抑制剂。一般来说，非选择性COX抑制剂可以同时抑制COX-1和COX-2，也就是不分好坏，如果它抑制了COX-1，那就可能出现胃肠道不良反应和肾功能损害；如果它抑制了COX-2，也就可以达到消炎镇痛的效果。
　　而现在，我们普遍采用的选择性COX-2抑制剂，这种非甾体抗炎药相对来说就减少了胃肠道不良反应，但是问题出现了，因为它不能抑制COX-1所产生的血栓素，也就可能导致血栓形成的不良反应，增加心血管意外事件的发生。这是无论痛风患者还是其它风湿关节炎患者都需要注意的。
　　非甾体抗炎药分为非选择性COX抑制剂和选择性COX-2抑制剂
　　也就是说，非甾体抗炎药并非直接针对前列腺素，而是对着产生前列腺素的环氧化酶进行攻击。那么，非甾体抗炎药除了分为非选择性COX抑制剂和选择性COX-2抑制剂外，还有什么分类方法呢？我们可以一同来了解一下：根据抑制程度不同：现在临床普遍应用的是选择性COX-2抑制剂，而根据对COX-2选择性抑制程度不同，非甾体抗炎药分为①依托考昔、塞来昔布等高度选择性的COX-2抑制药；②依托度酸、美洛昔康、尼美舒利等一定选择性的COX-2抑制药；③吲哚美辛、双氯芬酸钠、布洛芬等非选择COX抑制药。也就是说，前两种为主打用药。
　　非甾体抗炎药按对 COX 抑制程度分类根据羧酸基结构不同：传统的非甾体抗炎药一般以羧酸基为活性基团，羧酸基团主要与COX的120位精氨酸结合，属于部分选择性黄氧化酶抑制药，根据它们的化学结构不同分为：①布洛芬、萘普生等苯丙酸类；②双氯芬酸钠等苯乙酸类；③吲哚美辛等吲哚类；④氟氯那酸等灭酸类；⑤阿司匹林等甲酸类，也称水杨酸类；⑥吡罗昔康、美洛昔康等昔康类；⑦塞来昔布、帕瑞西部等昔布类；⑧氨基比林、保泰松等吡唑酮类；⑨尼美舒利等其他类。
　　非甾体抗炎药按化学结构分类根据作用时间长短：一般来说常用非甾体抗炎药应用于风湿免疫性疾病尤其是关节炎急性发作应尽早足量采用非甾体抗炎药的速效剂型，而根据作用时间长短分为：①双氯芬酸钠、依托度酸、酮洛芬、吲哚美辛等短半衰期非甾体抗炎药；②塞来昔布、美洛昔康、萘丁美酮等长半衰期的非甾体抗炎药。
　　常用非甾体抗炎药的用法与用量 消炎解热镇痛，非甾体抗炎药确实特点显著
　　在痛风性关节炎急性发作时，以往都是采用秋水仙碱止痛，而秋水仙碱一般都需要在36小时内尽快小剂量使用，其不良反应包括呕吐、腹泻等，用药期间需要定期检查血象及肝肾功能。
　　非甾体抗炎药出现后，秋水仙碱有一段时间几乎被赶出了历史舞台；非甾体抗炎药不仅可以用于急性痛风性关节炎消炎止痛，而且还是用于控制关节炎发作疼痛而成为首选药。论止痛效果而言，非甾体抗炎药和秋水仙碱在痛风性关节炎的止痛上不相伯仲；论止痛范围而言，秋水仙碱仅能用于痛风止痛，而非甾体抗炎药可以广泛用于关节炎；而且关键是非甾体抗炎药不受时间限制，不良反应也较秋水仙碱轻。
　　非甾体抗炎药在欧美已经取代秋水仙碱成为急性痛风性关节炎镇痛的一线用药
　　非甾体抗炎药的消炎镇痛特点明显，主要体现在其消炎、镇痛、解热三个作用上：消炎作用：大多数非甾体抗炎药消炎作用明显，主要是抑制前列腺素的合成、抑制白细胞聚集、减少缓激肽形成、抑制血小板的凝集等发挥消炎作用。镇痛作用：非甾体抗炎药的镇痛作用为中等程度，镇痛作用的部位主要在外周，一般对于慢性关节疼痛、急性关节炎、肌肉疼痛、头痛、牙痛等有效果，而对创伤引起的剧烈疼痛和内脏疼痛无效。在组织损伤或炎症时，非甾体抗炎药主要抑制前列腺素的合成，抑制淋巴细胞活性和活化的T淋巴细胞的分化，减少对传入神经末梢的刺激，直接作用于伤害性感受器，组织致痛物质的形成和释放。解热作用：非甾体抗炎药通过抑制中枢前列腺素的合成返回解热作用，而且只能让发热者的体温下降，对正常体温没有影响。解热仅仅是对症治疗，体内药物半衰期过后体温又会再度升高。所以对发热患者还是需要着重病因治疗，比如因新冠病毒肺炎出现的发热等。
　　非甾体抗炎药并非＂万用药＂，不少专家建议列为处方药注意剂量和疗程，非甾体抗炎药使用不当伤胃、伤肾和伤心
　　＂是药三分毒＂，非甾体抗炎药也并非绝对安全，可能会诱发各种超敏反应，诱发超敏反应可以涉及多种机制，临床表现多样。我们可以看下表：
　　非甾体抗炎药超敏反应分类
　　而非甾体抗炎药的不良反应更令人担心。前头说的那位患者因为急性痛风来医院就诊，当时我除了给他开双氯芬酸钠的止痛药外，还给他开了胃药。他感到疑惑：＂刘医生，我的胃一向没有问题，为什么你还要给我开胃药呢？＂
　　我告诉他：＂双氯芬酸钠是非选择COX抑制药，有可能引起胃肠道的不良反应。不是每个服用这类药物的人都要加用护胃药，但是您长期抽烟、喝酒，是存在有胃肠道问题高危因素的，所以需要保护。＂
　　不少非甾体抗炎药都有不良反应，比如传统的止痛药布洛芬，大剂量使用就容易引发消化道溃疡、出血、穿孔，急性肾小管坏死、急性间质性肾炎、慢性肾损害以及心血管损害等。常见非甾体抗炎药的不良反应包括：胃肠道不良反应：上腹不适、隐痛、恶心、呕吐、饱胀、嗳气、食欲缺乏、消化性溃疡等症状。肝不良反应：甘庆渡受损的生化异常，谷丙转氨酶升高。神经系统不良反应：头痛、头晕、耳鸣、耳聋、弱视、嗜睡、失眠、感觉异常、麻木、兴奋、幻觉、震颤等。血液系统不良反应：粒细胞减少、凝血障碍、再生障碍贫血等；泌尿系统不良反应：尿蛋白、管型、尿中红细胞、尿中白细胞、间质性肾炎等。心血管系统不良反应：血压上升、平均动脉压上升、心慌等。
　　非甾体抗炎药虽然可能引起上述诸多不良反应，但是多数患者出现不良反应几率较小或者症状轻微，能耐受，而且停药后不良反应也会消失，并不是对非甾体抗炎药物发挥疗效产生影响。
　　一般在非甾体抗炎药的说明书上都会写：＂对其他非甾体抗炎药过敏者禁用＂或＂本品禁用于在服用阿司匹林或其他非甾体类抗炎药后出现哮喘、鼻息肉、血管性水肿、荨麻疹或过敏反应的患者＂。
　　常用非甾体抗炎药的不良反应
　　也就是说，非甾体抗炎药并非万能的，尽管可以采用一些保护措施，仍然有部分患者会出现与之相关的不良反应，但是非甾体抗炎药究竟该如何应用呢？刘医生列了一些相关的使用原则和注意事项：（1）首选药物：首选起效快、胃肠道不良反应小的药物；（2）服药时间：在餐后服用，以减少胃肠道不良反应，出现胃部不适时可以同时使用保护胃药。（3）服用剂量：治疗强调足量和足疗程，直到关节炎疼痛完全缓解，一般5~14天左右，伴有合并心力衰竭、缺血性心脏病、外周血管疾病、动脉粥样硬化等患者慎重服用或在医生指导下剂量减小。（4）服用疗程：疼痛缓解后即停药，尽量避免不必要的长期应用和大剂量应用，如确实需要长期用药比如降尿酸时预防性用药，应在医师指导下使用，用药过程中检测心血管功能、肝肾功能等器官、系统和组织的损害。（5）避免用药：避免同时服用2种或两种以上非甾体抗炎药，一般先选用一种非甾体抗炎药，应用数日至1周如无明显疗效时在医生指导下加量，如仍然无效可以换用其他药物。（6）老年用药：老年人一般选用半衰期短或较小剂量的非甾体抗炎药。（7）禁止情况：活动性消化性溃疡、锦旗胃肠道出血、对阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏者、肝功能不全、肾功能不全、严重高血压、充血性心力衰竭、血细胞减少、妊娠期妇女、备孕期男性和哺乳期妇女禁止用药。（8）预防情况：出现可疑的不良反应一定要立即停药，必要时请求医生帮助对不良反应给予适当处理。（9）注意事项：用药期间坚决不能饮酒，否则会加重对胃肠道黏膜的刺激。长期服用者需要戒烟、戒酒、少进辛辣刺激性食物。（10）外用药物：如果不能口服相关药物，那么也可以采用双氯芬酸二乙胺乳胶剂、吡罗昔康贴剂、酮洛芬凝胶以及植物药膏外敷缓解关节肿痛，不过也请在医生指导下用药。
　　最后要提醒大家，在购买非甾体抗炎药时，请在医生指导下用药。也就是说，让我们回到开头的问题，患者是痛风性关节炎，患者的夫人是类风湿关节炎，不一定患者使用的非甾体抗炎药适用于患者夫人。非甾体抗炎药也需要对症施治。
　　痛风性关节炎使用非甾体抗炎药时一般应用于急性痛风发作，而非甾体抗炎药并不能降尿酸；类风湿关节炎使用非甾体抗炎药可以缓解关节肿痛症状，而并不能控制病变发展；骨关节炎使用非甾体抗炎药不只是为了止痛更是为了消炎，而改善病情和保护软骨还是需要给予其它用药。
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