晚期胰腺癌也是可以治好的

　　引言
　　胰腺癌由于起病隐匿，早期症状不典型，容易被患者忽视，延误就诊，导致很多患者就诊时肿瘤已经侵犯重要血管或者出现了转移。随着近年来新的化疗药物和化疗方案的临床应用，一些局部晚期和转移性胰腺癌患者重新获得了手术治疗的机会，并最终通过综合治疗痊愈。在这里，我给大家介绍一位初诊时即存在肝转移的胰腺癌患者的诊治情况。
　　典型病例
　　患者男性，47岁，7个月前因为＂左上腹痛伴发热＂就诊，于外院查腹部增强CT提示：胰腺尾部占位，侵及脾动脉致脾梗死。为进一步治疗入我院，查体未见特殊异常，化验显示CA199显著升高（445U/ml），癌胚抗原轻度升高（9.47ng/ml）；完善腹部增强MRI显示：胰腺体尾部癌并局部坏死、出血，病变侵及左侧肾上腺及脾门结构，脾动脉远端受累致脾下极梗死（图1）；肝内多发转移瘤（图2）。
　　图1 胰尾肿瘤侵犯脾血管导致脾梗死
　　图2 肝转移瘤
　　患者入院后完善检查，多学科讨论考虑胰腺癌伴肝转移诊断明确，手术无法彻底切除病灶，建议内镜超声引导下穿刺活检后进行化疗。因患者及家属拒绝内镜超声下穿刺活检，遂于2020年9月28日开始化疗，化疗方案采用吉西他滨联合白蛋白紫杉醇，第1和第8天各给药一次，每3周一个周期。
　　图3 化疗后CA199变化曲线
　　图4 化疗后CEA变化曲线
　　化疗5个周期后，患者乏力、纳差等化疗反应日益加重，复查肿瘤标记物明显下降（图3，图4），复查增强MRI提示胰尾部病灶较前缩小，肝转移瘤明显坏死。
　　图5 化疗后胰尾部肿瘤明显缩小
　　图6 化疗后肝转移瘤明显坏死
　　多学科会诊考虑患者化疗效果良好，因化疗副反应较重需暂停化疗，遂决定行手术治疗，术后休养4周后继续化疗。
　　2021年2月3日全身麻醉行手术治疗，术后病理回报：胰腺中分化腺癌，大小约4×3cm，侵犯胰腺周围脂肪组织，淋巴结未见转移。手术后肿瘤标记物恢复到正常水平（图6、图7）。术后早期出现胰瘘经保守治疗好转。 在围手术期暂停化疗后，患者的食欲和体力均显著恢复。术后4周患者恢复化疗后，副反应均在可耐受范围。
　　图6 患者CA199变化曲线（箭头所指为手术日期）
　　图7患者CEA变化曲线（箭头所指为手术日期）
　　临床感悟
　　由于胰腺位于腹膜后，早期肿瘤引起的症状容易被忽视，很多患者发现时已经出现转移，失去了根治性手术切除的机会。对于初诊时即存在肝转移的胰腺癌患者，需要根据患者的饮食和体力状态制定个体化的治疗方案。
　　对于饮食基本正常、体力状况好的患者，化疗是首选的治疗方式。目前常用的晚期胰腺癌的化疗方案主要包括以下三种：奥沙利铂+伊立替康+亚叶酸钙+5-Fu，吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇，白蛋白结合型紫杉醇+替吉奥。我们在临床工作中发现，吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇方案对消化道的刺激小，不影响患者进食，在患者能够良好耐受的同时，也具备优异的肿瘤控制效果，比较适合我国的胰腺癌患者。
　　在化疗进行到一定程度后，患者的药物毒性可能会逐渐加重并日益明显，而抗肿瘤效果可能会逐渐达到平台期，甚至会有耐药肿瘤的出现导致病情恶化。对成功转化为可手术的患者实施手术治疗的时机，需要多学科评估讨论决定。适时的手术治疗应尽可能彻底的切除病灶，并在术后患者身体允许时进行辅助化疗，巩固手术效果，预防复发和转移。