患者的福音脉冲消融术！对心房颤动精准出击丨SCC2021

　　*仅供医学专业人士阅读参考
　　房颤为最常见的心律失常之一，房颤消融术是房颤的治疗方法，其中PFA是目前消融术式的热点之一
　　日前，在第22届中国南方国际心血管病学术会议上，宁波市第一医院储慧民教授介绍了目前房颤消融的热点——脉冲消融技术。储慧民教授从脉冲电场消融（Pulsed Field Ablation，PFA）理论出发，介绍了PFA相对其他消融术式的优势，并用真实病例印证了PFA的可行性及各项优势。
　　房颤为最常见的心律失常之一，房颤消融术是房颤的治疗方法，其中PFA是目前消融术式的热点之一。PFA利用微秒电脉冲，使细胞膜内外形成不稳定电势，导致可逆或不可逆的细胞膜孔隙形成，最终致使细胞坏死凋亡（图1）。
　　图1 PFA原理示意图
　　随着脉冲持续时间增大或电场强度增高，细胞逐渐由可逆电穿孔变为不可逆电穿孔。若电场强度或施加时间近一步升高，也可产生热能，产生热损伤。
　　影响脉冲电场消融的因素众多，除了细胞自身对不可逆性电穿孔的阈值不同外，还包括施加的电压强度、脉冲波脉宽、脉冲频率、细胞大小等因素。
　　以上述理论为基础的PFA作为房颤消融的热点术式，都具有什么样的优势呢？在实践过程中的可行性如何呢？
　　PFA的组织选择性较为优秀
　　PFA利用的是脉冲电场的电势能，而不是热传导消融的热能，故起效迅速，且无血栓栓塞风险。更重要的是，由于不同细胞中心肌细胞的电场阈值最低，因而PFA具有很好的组织选择性：
　　1 不造成肺静脉狭窄
　　2014年Van Driel报道了脉冲电场消融对肺静脉狭窄的影响。他们采用脉冲电场消融和射频消融对猪进行环肺静脉隔离。3个月后，脉冲电场消融组的肺静脉未发现狭窄，两射频消融组在3个月后出现明显的肺静脉狭窄（图2）。
　　图2 脉冲电场消融组和射频消融组研究结果
　　不损伤膈神经
　　2019年Van Driel的一项研究中报道，在可以造成透壁心肌损伤的同时，不会导政膈神轻的组织学或功能损伤。图3中箭头处可见完整的心外膜神经结构（图3）。
　　图3 心外膜神经结构
　　3 不影响冠脉等周围血管结构
　　2013年du Pre的一项研究中报道。中间区域为PEF消融后区域，两侧粉红色区域为未损伤心肌组织。可见消融区域有未损伤的冠脉血管结构（图4）。
　　图4 消融区域有未损伤的冠脉血管结构
　　4 不损伤食道
　　2017年Neven在猪食管外膜面直接以100J和200J能量对食管进行消融。分别于术后第2天和第7天进行食管镜检查。并在2个月后行食管组织学评估。实验组2个月后没有肉眼可见的病变，组织切片则提示肌层的外层存在小瘢痕，而黏膜和黏膜下层均正常（图5）。
　　图5 猪食管组织切片结果
　　5 导管贴靠要求低
　　2019年Stewart等则在使用环状电极导管消融猪心耳后对损伤灶做分析时发现，PFA的瘢痕连续性和均质性均远远好于射频消融（RFA）（图6）。提示即便心耳内凹凸不平的梳状肌降低了导管的有效贴靠，但由于脉冲电场消融对贴靠要求低，仍能形成连续的透壁损伤。
　　图6 PFA与RFA损伤灶对比
　　PFA在临床实践中表现优异
　　储慧民教授提供了德诺CardioPulse FIM的研究病例：
　　病例资料
　　董女士，61岁，因＂反复心悸2年余＂于2021.3.12入院。
　　病史：2年来心悸反复发作，外院心电图提示房颤，＂普罗帕酮＂等药物治疗无效，来我院进一步手术治疗。
　　既往史：否认高血压、糖尿病、甲状腺疾病等病史。
　　辅检：
　　• 动态心电图：窦律不齐，偶发室早及房早，平均心率75次/分。
　　• 胸部CT、头颅磁共振成像（MRI）、未见明显异常；
　　• 心电图：窦律。
　　经胸超声心动图（TTE）：左室舒张功能欠佳。
　　经食管超声心动图（TEE）：左心耳（LAA）内未见血栓形成，LAA口径18-23mm，口部流速1.1/s，各瓣膜形态活动正常
　　诊断：阵发性房颤。
　　诊疗计划：择期行脉冲电场消融（PFA）手术治疗。
　　术中记录
　　1、股静脉及房间隔穿刺
　　左侧股静脉x3：CS电极、RVA电极（备用起搏）、心腔内超声（ICE）导管。
　　右侧股静脉x2：PFA系统（可调弯鞘+CardioPluse导管）、环形标测导管（LASSO导管）。
　　房间隔x2：穿刺点尽量低，便于可调弯鞘操作（图7）。
　　图7 股静脉及房间隔穿刺
　　2、左上肺静脉（LSPV）消融
　　ICE在右室流出道（RVOT）观察LPV消融：
　　图8 ICE在RVOT观察LPV消融
　　双侧肺静脉造影：
　　图9 左、右肺静脉造影
　　CP导管送入左上肺静脉（LSPV）并展开：
　　图10 CP导管送入LSPV并展开
　　ICE确认CP导管位于LSPV：
　　图11 ICE确认CP导管位于LSPV
　　LSPV放电时的ICE记录：
　　• 放电能量：PV近端，PV口部；单次放电时间：2s
　　• ICE所见：可见心脏处于短阵颤抖状态；但未见微泡形成！
　　• 患者有被＂电击感＂，偶伴咳嗽，但可以很好耐受
　　图12 LSPV放电时的ICE记录
　　CP导管回撤至口部近端，再次消融；LSPV口部旋转CP导管，调整位置巩固消融。
　　3、左下肺静脉（LIPV）消融
　　CP导管进入LIPV消融：
　　图13 LIPV消融腔内图
　　LIPV一次消融后，PFA1-2和PFA3-4上记录的电位振幅明显变小；PFA1-2上的PVP电位消失；PF5-6电位无明显变化。
　　LIPV巩固消融：口部消融后，局部电位明显下降，消融后PF1-2上PVP延迟，消融后PF5-6上PVP消失。
　　4、右上肺静脉（RSPV）和右下肺静脉（RIPV）消融
　　过程与上述2、3类似，不再赘述。
　　5、术中其他记录
　　迷走反应：LSPVx2次；RSPVx1次
　　咳嗽：见于LSPV消融时
　　肌颤、下肢抖动：RSPV、RIPV
　　术中局部阻抗分布：
　　图14 术中局部阻抗分布
　　随访
　　中国德诺Cardio Pulse FIM研究累计入组20例患者，3个月随访结果19例阵发，1例持续，1例失访，1例动态提示20000次房早。其他均维持窦性心律。
　　上述病例体现了PFA的高效、全能、安全、持久等优点。PFA采用微秒至纳秒级消融，效率极高，且线性消融同样胜任。它组织选择性高，不伤及毗邻结构，且内外膜均透壁性损伤，远期疗效值得肯定。
　　总结
　　PFA利用亚秒级的脉冲电场产生细胞膜微孔，也称之为＂电穿孔＂。不同细胞中，心肌细胞的电场阈值最低，因而可形成选择性消融。PFA组织选择性高，不损伤食道及膈神经，安全性较射频或冷冻消融更好。PFA隔离效果持久，有效性优于射频消融或冷冻消融。
　　参考文献：
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　　本文首发：医学界心血管频道
　　本文作者：小码达
　　责任编辑：袁雪晴 刘凤玲
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