谈谈运用炙甘草汤的经验

　　陈伯涛 肖相如频道
　　导读： 今天学习陈伯涛先生运用炙甘草汤治疗心脏疾病的临床经验。
　　炙甘草汤与结代脉
　　《伤寒论》说：＂伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。＂
　　此处伤寒，指广义伤寒，即外感热性病的总称。
　　根据中医脉学理论，脉之搏动，是阴阳营卫调摄之功，脉见和缓，此为和平无病之脉，倘阴阳失调，气血紊乱，即为病脉。
　　如脉来忽止，止而后起，止而即来叫做结。结为病脉，结脉有的是气血虚弱，如本汤见证之属；有的是邪阻经脉，如痰食阻滞、瘀血凝结之类；有的是秉赋异常，生平常见结脉而无他病者，此为少见。
　　脉中忽见软弱，或乍疏乍缓，或断而后起，有更相替代之意叫做代，代脉之止，良久方至。《内经》称＂代则气衰＂，后人所谓＂代为危候＂均指此意。
　　唯霍乱吐泻之后，或怀孕数月的时候，亦可见代脉，《诊家正眼》称：＂伤寒心悸，或怀孕三个月，或七情太过，或跌仆重伤，及风家痛家，俱不忌代脉，未可断其必死。＂病起仓卒，脉道卒变，不可以常理论，必须知常达变，乃能全面。
　　心动悸，指虚里跳动，心区不安，心之气阴不足，气血衰微之候，与心下悸之属中阳虚弱的桂枝甘草汤证，或水气凌心的茯苓桂枝白术甘草汤证，或脐下悸之茯苓桂枝甘草大枣汤证，病机治法，均有不同。
　　据我个人的经验，不论冠心病、风心病、高心病、肺心病，如为心之气阴不足，见得＂脉结代，心动悸者＂，皆可采用炙甘草汤，若有其他兼证，又须本着辨证施治的精神随证加减治之。
　　炙甘草汤方解
　　炙甘草汤原方：炙甘草，桂枝，人参，生地黄，麦冬，阿胶，火麻仁，生姜，大枣，清酒。
　　一
　　炙甘草汤证，原属里证、虚证范围，如兼见表证，而表证为急者，急则治标，所谓＂无粮之师，贵在速战＂，如里证急于表证，急当救里，扶正以治里，扶正即所以驱邪，里证安而表邪自得微汗而解，方中桂枝、甘草、生姜、大枣，得桂枝汤大半，原有解肌微发汗作用。
　　如胸痹加瓜蒌、薤白、半夏以通心气，降浊阻；
　　如舌边隐青，心绞痛较剧者，选用丹参、鲜红花、失笑散、桃仁、乳没以活血化瘀；
　　身寒心动悸偏于虚寒者，去生地黄改熟地黄，加附子；
　　身热口干，舌淡红无津，于气阴两虚中偏于阴虚者，酌加生地黄、麦冬、阿胶的剂量，另加何首乌、五味子佳；
　　便溏者去火麻仁，火麻仁在本方配伍上另有滋润营养作用，不专为润燥通便而设，故便溏者可去之，若不溏泄，虽大便不干燥者，亦应用之。
　　二
　　本方以炙甘草为君，故名炙甘草汤，又能使结代脉复续，故又名复脉汤，其他药物可以随证加减，而炙甘草一味，则始终不可更易。
　　《名医别类》载甘草有通经脉、利血气作用，近代实验结果谓甘草能强心，如果不分病情，仅用数分，岂能生效？
　　前人曾经说过：＂观小建中汤，而后知伤寒有补阳之方；观炙甘草汤，而后知伤寒有补阴之法。＂
　　自此说明，用炙甘草汤的，多不敢用桂枝，不知桂枝振心阳，有安内攘外之功，桂枝配甘草，治汗后心悸欲按有卓效（桂枝甘草汤证），此乃炙甘草汤方中治疗脉结代，心动悸，阴中有阳，画龙点睛的要药，和五苓散中桂枝以化气利水，居于同等重要地位。
　　三
　　大抵偏阴虚的，阿胶在所必用。有疑阿胶为动物驴皮熬成，恐不利于冠状动脉粥样硬化性心脏病而血脂偏高者，通过临床实践，事实证明却无此后果，不必顾虑。
　　如心病虚寒较剧者，生地黄、麦冬、阿胶、火麻仁可酌减或去之，必须重用附子，甚则加干姜。
　　方中人参，一般用党参或太子参，但病重时仍以改用人参为佳，剂量视病情轻重缓急而灵活增减之。参附同用，对心阳虚病例，疗效很好。
　　方中用清酒以宣通百脉，流行血气，使经脉流贯，引诸药更好地发挥炙甘草汤应有作用。近世医家病家，多不注意及此，自然影响疗效。
　　四
　　一般说来，脉结代，心动悸，自可采用炙甘草汤无疑。
　　但临床上也有部分患者，脉结代不甚明显，但见心悸，气短，平脉辨证，见病知源，亦可选用炙甘草汤，不必拘于脉结代，老于医者，可自得之。
　　此时如能结合现代医学心电图检查及听诊等，亦当有助于诊断和指导用药。
　　脉见结代，必有间歇，但现代医学所称间歇脉内容，所包者广，不局限于中医结代脉的范畴。
　　炙甘草汤《千金方》用治疗虚劳不足，《外台秘要》用治肺痿，均取其滋养气血，用本方而有效此乃其常；《餐英馆治疗杂话》记载能治痫证乃其变。
　　然总离不开＂心气不足，甚则心动悸；脉微弱不正，甚则结代＂的意思。从前有人说过：＂后世调血气，补虚劳不足诸方，似多出于此方＂，可说是一种经验之谈。
　　近几年来，国内冠心病例较为多见，中医药治疗方法亦层出不穷，部分学者很强调活血化瘀，鄙见主要还是在于平脉辨证。
　　笔者近10年来，通过反复临床实践，灵活运用炙甘草汤加减，治疗冠心病，包括风心、高心、肺心病等，只须审证确而用药当，初步取得了较为满意的效果。
　　笔者年逾七旬，体较胖，患高血压、冠心、高心多年，心脏呈靴形，一度心肌损害。平日除服育阴及降压药外，如遇胸闷刺痛，心区不适，心气不足时，自服炙甘草汤加减如上法，颇有效验。
　　心绞痛是心肌急剧的暂时缺氧所引起的临床证候，心肌对缺血与缺氧甚为敏感，轻度心绞痛，往往出现胸痹痞闷，偶见阵发性隐痛或刺痛感，辨证用药，选用加减炙甘草汤有良效。
　　如心绞痛发作严重时，面色苍白，表情焦虑，不愿活动，严重时可出冷汗……必须速进苏合香丸或冠心苏合丸以抢救之，炙甘草汤缓不济急，须缓解后随证选用之。
　　炙甘草汤加减变化，对若干心脏病患者，初步取得了较为满意的治疗效果。
　　由于个人理论认识水平和实践经验都很有限，仅就记忆所及，仿古人医话形式小结如上，以供参考。
　　注： 具体治疗与用药请遵医嘱！ 本文选摘自《陈伯涛仲景方与临床》，陈伯涛、陈克敏著，人民军医出版社出版，2009.4。本公众号仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。
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