屁屁保卫战隧道法切除直肠紧邻肛缘侧向发育型肿瘤一例
患者,56岁,一月前体检肠镜发现直肠侧向发育型肿瘤,0-IIa型病灶,范围约5-6cm表面粗糙颗粒样,局部增生呈结节状伴糜烂,病变口侧缘边界清楚,肛侧缘紧邻齿状线,病变累及肠腔四分之三周。活检病理提示绒毛管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变。术前完善检查提示符合内镜下治疗指征。2021年4月30日于全麻下行ESD治疗。内镜进一步观察见病变肛侧紧邻齿状线,且患者合并混合痔。NBI辅助确定病变范围,以氩气标记病变边界,肛侧端距病变边缘3mm,其余部位距病变边缘5mm,黏膜下注射,使病变抬举,以flush刀自肛侧端沿标记点外侧环周切开周围黏膜,以暴露黏膜下层,采用隧道法自肛侧端开始进行病变剥离,因患者合并混合痔,故肛侧端血供丰富,采用边切边凝方式,术中无出血发生。直视下以flush刀沿固有肌层表面剥离病变,并完整切除病变。术后将切除病变展平固定于平板上,测量大小后以中性甲醛液固定送病理检查。 病理类型根据WHO 消化道肿瘤病理分类标准及维也纳标准。术后常规禁食、补液,患者无腹痛、腹胀和便血,无会阴部和颈部皮下气肿。术后第1天 禁食,第2天进流质,第3天进食温冷半流质,无不适,予出院,嘱术后3月门诊复诊,复查肠 镜。 2021年5月6日整块切除后标本病理显示管状绒毛状腺瘤伴低级别上皮内瘤变,局灶小区伴高级别上皮内瘤变,基底切缘及各侧切缘均阴性。
LST 最早由日本学者kudo提出,由于其病变形态和发生发展上有一定的特殊性,不同于一般的结直肠黏膜来源的隆起性病变,所以将它作为一类特殊类型的肿瘤进行研究。LST包括LST-G病变及LST-NG两大亚型,前者又分颗粒均一型和结节混合型,后者分为扁平隆起型和假凹陷型[1]。LST病理上表现最多的是绒毛状腺瘤特征,最少见表现为锯齿状腺瘤[2]。 各种类型病理结构尚混有不同程度的不典型增生,严重者可出现癌变,甚至呈现浸润癌的特点[3] 。临床实践表明,与 EMR相比,对大于2cm 的LST病变,ESD能最大可能实现一次性、完整大块剥离,为术后病理学检查提供一个完整的准确的组织标本,同时又能够显著降低病变局部残留和复发率。Toyonaga等采用ESD方法治疗LST,其病变整块切除率为99.2%和完整切除率为98.1%,完整治愈切除率为89.9% [4] 。因此,ESD是目前治疗符合指征的LST的首选微创治疗办法。本例为典型的直肠LST患者,病变范围大,病变肛侧缘紧邻齿状线,如行外科治疗,则需切除肛门,行人工肛门,大大降低患者今后的生活质量。此时,内镜下治疗的优势尽显,能够完整保留肛门及其功能的同时,创伤非常小,术后72小时患者便安全出院。
随着内镜技术的发展,消化道良性肿瘤、早癌的内镜下治疗因其微创、花费低、住院时间短的优势,越来越受到患者及医师的青睐。
参考文献
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