溃疡性结肠炎的病因诊断治疗，来了解一下

　　溃疡性结肠炎  是一种病因尚不清楚的发生在直肠和结肠的慢性非待异性炎症性疾病。临床主要表现为腹痛、腹泻、黏液脓血便，多呈反复发作的慢性经过，表现为发作期与缓解期交替，少数患者症状持续并逐渐加重。任何年龄均可发病，临床多见于 2040岁,男女之间发病率无明显差别。
　　病理  ：
　　病变主要限于结直肠黏膜与黏膜下层,在肠道内分布呈＂连续性＂和＂倒灌性＂分布，即自肛端直肠开始，逆行向近段发展,病变之间无中断，严重者可累及全结肠及末段回肠。
　　活动期肠道黏膜固有层内淋巴细胞、浆细胞、单核细胞等弥漫性浸润，并有大量中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润。大量中性粒细胞浸润发生在隐窝内形成隐窝脓肿，当隐窝 脓  肿融合  溃  破，黏膜出现多发性小溃疡，逐渐融合成大片溃疡。由于结肠病变一般限于黏膜与黏膜下层，很少侵及肌层，所以很少并发肠穿孔、瘘管或周围脓肿。少数暴发型或重症患者病变侵及结肠全层，可发生中毒性巨结肠，此时肠壁严重充血、肠腔膨大、肠壁变薄，溃疡深达肌层甚至浆膜层 ,可并发急性肠穿孔。
　　临床表现  ：  大多患者起病缓慢，只有少数急性起病，偶见急性暴发起病。
　　(一)   症状
　　1.   腹泻和黏液脓血便腹泻是  溃疡性结肠炎  患者的主要症状，黏液脓血便是本病活动期的重要表现。病人还可能出现便失禁表现。大便次数及便血的程度反映病情轻重，轻者每日排便 2-4次，可无便血或有少量黏液 脓  血，严重  者  每日可排便 10次以上，胀血便明显。
　　2.腹痛病情轻者可无腹痛，严重者可有轻中度左下腹或下腹的阵痛，少有全腹疼痛。症状典型患者有疼痛 → 便意  → 便后缓解的规律，常有里急后重感，这提示直肠粘膜受炎症累及。如炎症累及腹膜或并发中毒性巨结肠，患者感持续性  剧  烈腹痛。
　　3.其他表现还可伴有食欲不振、腹胀、恶心、呕吐等症状，中、重型患者活动期常有不同程度的发热，急性暴发型或出现并发症患者可有高热。重症或病情持续活动者可出现消瘦、贫血、低蛋白血症、电解质紊乱等表现，年轻患者还可能出现生长迟缓，女性可能出现原发性闭经 。  另外 ,本病还可伴有特殊的肠道外表现，主要有外周关节炎、强直性脊柱炎、骶髂关节炎、皮肤结节性红斑、坏疽性 硬  皮病、眼巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡、原发性硬化性胆管炎等。
　　(二) 体征  ：  轻中型患者仅有左下腹轻压痛，有时可触及痉挛肠管。重型和暴发型患者局部常有明显压痛。如有腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱等腹膜炎体征应注意中毒性巨结肠肠穿孔等并发症的发生。
　　(三) 临床分型  ：  按本病的病程、程度、范围及病期进行综合分型。
　　1. 临床类型  （ 1） 初发型 :指首次发作 ；（  2 ）  慢性复发型 :发作期与缓解期交替，该型临床上最多见 ：（  3)慢性持续型:症状持续存在，可有 间  断的症状加重 ; (4) 急性暴发型 :起病急骤，病情严重，全身毒血症状明显，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、败血症等并发症，该型临床少见。上述各型可相互转化。
　　2 . 严重程度  :  轻度 :腹泻每日4次以下，便血轻或无，无发热、脉速，贫血轻或无，血沉正常:中度:介于轻度与重度之间;重度:腹泻每日6次以上，并有明显黏液脓血便，体 w温 >37 . 5 ° C、脉搏>90次/分，血红蛋白30mm/h。
　　3 .  病变范围可分为直肠炎、直肠乙状结肠炎、左半结肠炎、广泛性结肠类(病 变  扩展至
　　结肠脾曲以近 )、全结肠炎(病变扩展至全结肠)。
　　4.病情分为活动期和缓解期。
　　并发症
　　(一)中毒性巨结肠 : 多为暴发型或重度  溃  疡性结肠炎患者所并发，发生率不高  , 多有低  钾  、  钡  剂灌肠、使用抗胆碱能类或阿片类药物等诱因，也有无明显诱因而并发的。结肠病变累及肌层与肠肌神经从、导致结肠蠕动消失，肠内容物与气体大量积聚，引起结肠急剧扩张。临床表现为病情急剧加重，毒血症明显，出现脱水与电解质平衡亲乱，查体可见鼓肠、腹部压痛、肠鸣音消失。血常规提示白细胞计数显著升高。 X线腹部平片可见结肠扩张，结肠袋消失。本并发症易引起急性肠穿孔，预后很差。
　　(二)癌变 : 多见于病程漫长者，可能是由于在不断的损伤修复过程中发生基因突变所致。对于病程长、病变范围广的患者应加强随访。
　　(三)其他并发症: 本病还可并发肠道大量出血、肠穿孔、肠  梗阻  等并发症，发生几率小  ,尤 其肠穿孔多与中毒性巨结肠有关。
　　辅助检查
　　(一)血液检查 : 贫血多见，白细胞计数在活动期可有增高。血沉加快和 C-反应蛋白增高是活动期的标志。重症患者血清白蛋白下降。另外发现，外周型抗中性粒细胞胞浆抗体和抗酿酒酵母抗体分别为 溃疡性结肠炎  和  克罗恩病  的相对特异性抗体，有可能作为鉴别两者的证据。
　　(二)粪便检查 :粪 便常规检查可见黏液脓血，显微镜检见较多的红细胞、白细胞和脓细胞。另外，应行粪便致病菌的培养和排查阿米巴、血吸虫等感染性肠炎。
　　(三)结肠镜检查 : 结肠镜检查应观察全结肠，并尽量检查末段回肠，除直视观察黏膜改变外 ,还应钳取病变黏膜做病理检查。内镜下典型的 溃疡性结肠炎  改变包括  1. 黏膜充血、水肿、质脆、出血及  脓  性分泌物附着，血管走行紊乱或消失，常见黏膜粗糙 ,呈细颗粒状;2 . 多发性  糜烂  和浅  溃  疡  ; 3 . 假息肉及桥状息肉，结肠袋变  浅  、变钝或消失。组织学检在见弥漫性慢性炎症细胞浸润，活动期表现为糜烂、溃疡、隐窝炎和隐窝脓肿 ;慢性期表现为隐窝结构紊乱、杯状细胞减少和潘氏细胞化生。
　　(四)X线钡剂灌肠检查 : 重型或暴发型病例不宜做钡剂灌肠检查，以免加重病情或诱发中毒性巨结肠。 X线下 溃疡性结肠炎  的主要表现有 : 1. 黏膜粗乱，可呈颗粒样改变 ;2 . 多发性浅溃疡，也可有炎症性息肉而表现为多个小的圆或卵圆形充盈缺损 ;3 . 结肠袋变浅或消失，肠管缩短，肠壁变硬 ,呈铅管状。
　　诊断  : 本病无特异性改变，只有在排除其他病因后才能作出诊断。对于具有持续或反复发作腹泻、黏液  脓  血便、腹痛 ,伴(或不伴)肠道外以及全身症状者，在排除感染性肠炎克罗恩病、缺血性肠炎、放射性肠炎等基础上，符合结肠镜检查典型改变中至少1项及黏膜活检组织学所见可以诊断本病。如没条件进行结肠镜检查，则应行X线 钡灌  肠检查，如具备上述 X线征象中至少1项，可以拟诊本病。对于初发病例、临床表现和结肠镜改变不典型者，须随访3-6个月后方可诊断。关于 溃疡性结肠炎  的完整诊断应包括五个部分 :临床分型、严重程度、病变范围、病程分期及并发症。
　　鉴别诊断
　　(一)感染性肠道疾病 : 包括由痢疾杆菌、沙门菌、耶尔森菌等各种细菌感染所致的急性自限性结肠炎、阿米巴肠炎、血吸虫病等，鉴别方法在于该类疾病有不洁饮食、疫水接触等病史 ,最主要的是粪便检查， 粪  便可监测出致病菌，溶组织阿米巴滋养体或包囊或可发现血吸虫卵，孵化毛蚴阳性。
　　(二)克罗恩病 : 克罗恩病的主要症状是腹痛、腹胀为主，少有肉眼血便，病变主要部位在回肠末段和右半结肠，病变  呈  非连续性非弥漫性分布，其主要病理改变为增殖性疾病，典型病理改变为非干酪  样  肉  芽肿  ，可与  溃  疡性  结肠  炎相鉴别。二者鉴别要点详见表  :
　　鉴别要点
　　溃疡性结肠炎
　　克罗恩病
　　临床表现
　　里急后重，就液脓血便
　　腹泻、 腹 痛伴 营养 不良
　　内 镜 和影像学
　　直结肠弥漫性、 浅 表性炎 症, 重着可有浅表 糜烂 和 浅 表溃疡，有自发性出血
　　非连续性全层病变，主要累及回肠和右半结防，呈铺路石样改变，有纵行 溃疡和深裂隙
　　组织病理学
　　粘 膜 和粘膜下层弥漫性炎症隐窝 脓 肿
　　非干酪 性肉芽肿，可见裂隙和阿弗他 溃 疡
　　血清学
　　抗中性粒细胞胞浆抗体
　　抗酿酒酵母抗体
　　(三)   结直肠癌  : 多见于中、老年患者，结肠镜成 X线 钡  剂  灌  肠检  查  基本可以诊断，病理检  查  可以确诊。
　　(四)肠易激综合征 : 该病为肠道功能性疾病，  粪  便检查无  脓  血，结肠镜成 x 线 钡  剂  灌  肠检  查  无器质性病变。
　　治疗  : 目前该病在临床上是不能被彻底根治的，所以针对该病治疗目的是 : 1. 改善和维持良好的营养状态 ,提高生活质量;2 . 控制活动性病变，消除症状，促进黏膜愈合 ;3 . 维持无  激  素的缓解 ; 4. 防止并发症。
　　(一) 一般治疗  : 活动期患者应充分休息，给予低渣膳食，病情严重者应禁食，并给完全胃肠外营养治疗。对于重症或暴发型患者应及时纠正水、电解质平衡紊乱，给予输血和人血白蛋白以改善贫血和低蛋白血症。患者的情绪对病情会有影响，可予心理治疗。对腹痛、腹泻可给予对症治疗，但慎用胆碱能受体阻断药或止泻剂，如洛哌丁胺，以防止诱发中毒性巨结肠。重症有继发感染者，应针对肠道革兰阴性菌和厌氧菌选择广谱抗菌药物治疗，选择静脉给药。
　　(二) 药物治疗：
　　1、  氨基水杨酸制剂  : 该类药物适用于轻、中度患者或重度经糖皮质激素治疗已缓解者。最常用的药物是柳氮磺吡啶，该药口服后在肠道内分解为 5-氨基水杨酸与磺胺嘧啶，5-氨基水杨酸是治疗成分，其与肠上皮接触而发挥抗炎作用。具体用法:初始剂量为4.0 g / 天  ,分四次口服，病情缓解后仍要继续用药长期维持治疗，目前倾向于治疗剂量和维持剂量相同,这与以往维持剂量减半的用法不同。该药不良反应有恶心、呕吐、食欲诚退、头痛、可逆性男性不育等，餐后服药可减轻消化道反应。另外还可能引起皮疹、粒细胞减少、自身免疫性溶血、再生障碍性贫血等，因此服药期间必须定期复查血象。该药在肠道内分解而产生的磺胺嘧啶可能对肾小管造成损伤，服药期间应注意适当多饮水，并监测尿常规及肾功能。目前临床上还可见到多种5-氨基水杨酸口服制剂，如美沙拉嗪、奥沙拉嗪和巴柳氮等。其疗效与柳氮磺吡啶相仿，但因每种药物均有不同的特点，可明显降低不良反应的发生，缺点是价格较贵。另外，还有5-氨基水杨酸灌肠剂和栓剂，灌肠剂适用于病变局限在直肠乙状结肠者，栓剂则适用于病变局限在直肠者。结肠的轻、中度患者，栓剂和灌肠剂型存在优势。
　　2.糖皮质激素适用于重度患者及急性暴发型患者以及对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻中度患者。重症患者先 予  较大剂量静脉滴注，如甲泼尼龙 40-80mg/ 天  、氢化可的松 200 - 300mg 天  ,7-10天后改为口服甲泼尼龙48mg/ 天  或泼尼松 60mg/ 天  ,病情缓解后以每1-2周减少4-8mg/5-10mg的速度逐渐减至停药。减量期间加用 氨  基水杨酸制剂逐渐接替激素治疗。轻、中度患者一般  予  口服甲泼尼龙 32-48mg/ 天    或  泼尼松 40-60mg/ 天  ,病情控制后逐渐 减  量。病变局限在直肠乙状结肠者，可用氢化可的松 100-200mg加人生理盐水100m,每晚次保留灌肠，也可选用无全身副作用的布地奈德2mg,每晚一次保留 灌  肠。 3.免疫抑制剂对激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性持续型病例可加用硫唑嘌呤1.5-2 .5 mg/(kg* 天  或 6- 巯基  嘌呤 0.75-1,5mg/(kg *天 ),加用后可逐渐减少 激  素用量甚至停用。另外，也可考虑应用环孢素或他克莫司。 4.生物制剂近年生物制剂如英夫利昔单抗在重症 溃疡性结肠炎  的疗效上取得了可喜的结果，但使用时间短，费用高  。
　　(三) 手术治疗  ：  对于并发大出血、肠穿孔、合并中毒性巨结肠的重型患者经积极内科治疗无效且伴严重毒血症状者 ,应选择紧急手术。而对于并发结肠癌变、慢性持续型病例内科治疗效果不理想严重影响生活质量、糖皮质激素不良反应太大不能耐受者应择期手术治疗。一般采用全结肠切除加回肠肛 门  小袋吻合术。   预后  ：  本病病程迁延，反复发作，轻度及缓解期长者预后较好，病程漫长者癌变危险性增加 ,应定期复查结肠镜，推荐对病程在8-10年以上的广泛性或全结肠炎患者以及病程在30-40年以上的左半结肠炎、直肠乙状结肠炎患者，至少每两年检查1次结肠镜。
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