2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径

　　2 型糖尿病（T2DM）是一种以高血糖为显著特征的慢性综合征，治疗策略应该是综合性的，包括血糖、血压、血脂、体重的控制，抗血小板治疗和改善生活方式等措施。指南表7列出了中国T2DM的综合控制目标，每一位患者都应该明白自己的治疗目标。
　　表1 中国T2DM患者的综合控制目标
　　虽然指标不多，但目前糖尿病患者的达标情况并不理想，控制率只有40-50% （见第一章：中国糖尿病流行病学）。这提示临床医师可能需要更仔细地调整治疗方案，鼓励健康的生活方式，并且减少低血糖的发生。  制定个体化HbA1c控制目标
　　对大多数非妊娠成年T2DM 患者，合理的HbA1c控制目标为<7% 。这是因为，HbA1c高于7%是T2DM患者中风和心脏病发作强有力的预测指标。和8-9%相比，将HbA1c控制低于7%，5-10年内微血管并发症的发生率也较低。
　　但是，较严格的目标可能会增加患者的治疗费用，包括服用更多的药物，更频繁的血糖监测以及额外的门诊或住院治疗，还可能增加低血糖导致的致死，致残的风险。因此，需要个体化的HbA1c控制目标。
　　那么，哪些因素可以影响目标的设定呢？总体而言，年龄较大、病程较长、有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症或严重合并症的患者可采取相对宽松的HbA1c目标。
　　我们可以参考指南第17章表24老年糖尿病患者的目标设定，根据合并慢性疾病的多少，分为健康（HbA1c目标<7%），中等程度健康(HbA1c目标<8%) 和健康状况较差 (HbA1c目标<8.5% )。
　　图1 成人T2DM患者个体HbA1c控制目标设定的主要影响因素
　　*注：图中右侧＂更为宽松＂一般指8.5%以下。左侧＂更为严格＂指6%以下。当然，这些因素暂时无法定量。   2型糖尿病患者治疗流程及方案
　　那么，如何在控制血糖方面使用药物呢？此版指南提供了降糖药物的治疗流程，这个流程较之前更加简单实用。总体而言，二甲双胍安全、有效、经济，还可能降低心血管死亡，所以是一线治疗药物，在能够耐受并且没有禁忌症的情况下，应一直保留在治疗方案中。二甲双胍主要的副作用是恶心、呕吐、腹泻，可以通过小剂量逐渐递增的给药方式以减少胃肠道反应。二甲双胍主要经过肾脏排泄，估算的肾小球滤过率>45ml/min/1.73m2时可以安全使用（美国FDA更指出eGFR在>30ml/min/1.73m2时都可以安全使用）。
　　如果患者已经并发了动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)或有高危因素、心力衰竭、慢性肾脏病，这一类患者不论糖化血红蛋白是否达标都可以加用GLP 1RA （胰高血糖素样肽-1受体激动剂）或SGLT2i （钠-葡萄糖共转运体-2抑制剂）（当然需要注意低血糖的发生）。（详细内容请阅读：SGLT2抑制剂在糖尿病和非糖尿病患者中的应用）。
　　对于没有这类情况的患者，可以加用其他任意一类降糖药物，比如磺脲类胰岛素促泌剂、α‑糖苷酶抑制剂、TZD、DPP-4i、胰岛素等等。在我国指南中这些药物并没有先后之分，这就需要个体化的治疗方案。比如，患者主要考虑费用问题，则可以加用价格便宜的磺脲类药物。如果患者肥胖需要降低体重，则可以加用具有减重效果的GLP 1RA或者SGLT2i。如果需要避免低血糖，则可以加用比较＂温和＂的DPP-4i，α‑糖苷酶抑制剂、TZD等药物。三种药物还是不能达标，就只能选用胰岛素多次注射。
　　当然，这个联合治疗的路径并不是单向的。当高血糖缓解后，可以尝试简化治疗，或从胰岛素改回口服药物。
　　图2 T2DM患者高血糖治疗的简易路径
　　当然，也可以根据患者初始的糖化血红蛋白选择治疗方案，以减少治疗失败的时间。由于单个口服药物降低糖化血红蛋白的效果在1%左右。因此， 当糖化血红蛋白>9%时 ，有＂三多一少＂症状可以直接使用胰岛素，没有症状可以选择二联或者三联口服药物治疗。当糖化血红蛋白在7.5-9%之间时 ，可以个体化选择二联或者三联口服药物治疗。当糖化血红蛋白在<7.5%时 , 可以选择单药治疗。
　　药物的选择依据在于理解每一种降糖药的疗效，机制，副作用和费用（将在第10章详述）。这一高血糖治疗策略见2020美国内分泌学会的糖尿病指南。（Comprehensive Type 2 Diabetes Management Algorithm (2020) - EXECUTIVE SUMMARY | American Association of Clinical Endocrinology (aace.com)  糖尿病患者的综合管理
　　本章只给出了高血糖的治疗路径。对于综合管理而言，还可以继续制定体重，血脂，血压管理的治疗路径。比如糖尿病患者BMI超过32.5 kg/m2，建议积极代谢减重手术，BMI　在27.5－32.5kg/m2之间，谨慎推荐手术。BMI　<27.5 kg/m2, 不推荐手术，建议以药物治疗。在此并不赘述，参见相关的指南，比如《中国肥胖及２型糖尿病外科治疗指南》，《中国高血压防治指南》，《中国成人血脂异常防治指南》等。
　　对于1型糖尿病（T1DM）而言，绝大多数患者需要每日多次的基础-餐前胰岛素注射或者胰岛素泵治疗。在药物方面，建议选用速效的胰岛素类似物以减少低血糖的风险。
　　文/中山大学附属第一医院副主任医师 苏磊
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