半年2次心梗，是什么让复发钻了空子？支架术后患者该早点知道

　　按时吃药、坚持锻炼、不吸烟、不喝酒，
　　半年内再次出现心梗。
　　刘女士半年前心梗做了支架，术后一直使用阿司匹林+氯吡格雷的双抗药物来预防血栓，但是半年后医生再次在病房里见到了刘女士，她再次心梗入院治疗，而刘女士本人说到这第二次心梗也是万分不解，她平时既不抽烟，也不喝酒，好好治疗、坚持锻炼，就是这样一个模范患者怎么能这么快又被心梗找上了呢？#心脏康复##非常病例#
　　医生几经检查，才发现了刘女士再次心梗的元凶，问题就出在支架患者术后常用的氯吡格雷。接下来让我们一起揭开这个元凶的面纱。
　　氯吡格雷为什么成为再次心梗的元凶？
　　由于氯吡格雷具有良好的安全性和快速抑制血小板聚集的优点，目前已成为冠心病患者经皮介入手术及急性冠脉综合征患者的主要药物之一。
　　然而，很多患者想不到的是这样一个抗血小板聚集的药物竟成了再次心梗的元凶。这种在足量规范化使用氯吡格雷情况下，仍出现心血管不良事件，实验室检查发现氯吡格雷存在反应性低甚至无反应的现象，临床上称为 氯吡格雷抵抗 。虽然目前很多研究证实氯吡格雷抵抗的存在，但是国际上缺乏公认的一致性标准，这导致各家报道也不尽一致，其总体发生率波动于4.2%-31%[1]。
　　＂失效的氯吡格雷＂如何让心梗再次上门？
　　对于做过支架的冠心病患者而言，支架毕竟是个＂异物＂，人体还是很＂排斥＂的，这也导致局部很容易形成血栓，再次堵塞血管，所以支架术后常规会联合应用阿司匹林+氯吡格雷两种不同的抗血小板聚集药物，它俩通过完全不同的作用途径达到强效抗血栓作用。
　　然而，当氯吡格雷出现抵抗时，它抗血小板的作用将会下降甚至无作用，这样单纯靠阿司匹林抗血小板聚集强度就相对偏弱，往往达不到支架术后抗血小板的要求，久之就会出现支架内血栓、心梗再次发生。国内外多项研究也证实，＂失效的氯吡格雷＂会使心血管不良事件发生率增加[2]。
　　如何知道自己吃的氯吡格雷有没有效？
　　氯吡格雷主要是通过抑制二磷酸腺苷诱导的血小板聚集，所以想要知道自己氯吡格雷有没有效，可以通过检测服用药物后血小板功能来反映其作用强度，目前对氯吡格雷抵抗的检测方法有很多种，而临床上常用的主要有以下几种方法：
　　1.血小板聚集功能实验
　　通过往富含血小板的血浆中加入诱导剂（如二磷酸腺苷、胶原、花生四烯酸），促进血小板聚集，来绘制血小板聚集曲线，计算血小板凝集比例。该方法简单易行，但易受吸烟、饮食、避孕药等多种因素影响，重复性较差。
　　2.血栓弹力图
　　血栓弹力图是反应血液凝固动态变化全过程的指标，可定量检测二磷酸腺苷、花生四烯酸激活的血小板聚集对血凝块形成的作用，计算血小板抑制率。
　　目前血栓弹力图在冠心病抗栓治疗、评估血小板活性和观察抗血小板聚集效果等方面能够起到不可替代的作用[3-4]。然而，就氯吡格雷抵抗而言，由于目前无一致性标准，血小板抑制率只能作为氯吡格雷抵抗的提示，并不能指导临床治疗。
　　3. 基因检测
　　基因的多态性是引起氯吡格雷抵抗内部因素中最重要的因素，目前发现很多基因与氯吡格雷抵抗相关，包括P2Y12基因多态性、CYP450系统基因多态性（CYP3A4、CYP2C19等 ）、PON1基因多态性等，其中我国CYP2C19功能缺失基因携带者较西方多。对于高危患者可筛查相关基因指导抗血小板治疗[5]。
　　如果存在氯吡格雷抵抗该怎么办？
　　1.改善影响氯吡格雷抵抗的高危因素
　　生活中除了按医嘱规律足量用药外，还应减少可能影响氯吡格雷抵抗的高危因素如：高血压、肥胖、糖尿病、激素紊乱等。
　　2.增加氯吡格雷剂量
　　有研究研究认为双倍剂量的氯吡格雷可改善CYP2C19缺陷基因杂合型患者的血小板聚集率。但是一定要在医生指导下进行。
　　3.调整抗血小板药物
　　对于氯吡格雷反应不佳者，可更换其他抗血小板药物如替格瑞洛或普拉格雷，相较于氯吡格雷，它们抗血小板作用更强，但是价格较贵。
　　4.联合其他抗血小板药物
　　西洛他唑：抑制磷酸二酯酶活性，使血小板内环磷酸腺苷浓度上升，抑制血小板聚集。GP II b/III a受体括抗剂（如阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班）：阻断血小板活化、黏附、聚集的最后通路，作用强，它们是静脉制剂，PCI术后可短期应用。
　　5.避免使用经 CYP2C19 代谢相关药物
　　冠心病患者在使用双抗治疗的同时，部分患者会联合使用奥美拉唑预防消化道出血，但研究表明此药在肝脏经过 CYP2C19 和 CYP3A4 酶催化代谢，导致氯吡格雷与其竞争相同代谢途径，导致氯吡格雷药效下降。临床上可改用药物相互作用较轻的药物如泮托拉唑或兰索拉唑[2]。
　　参考文献：
　　[1] 摘自百度百科，氯吡格雷抵抗
　　[2] 高奕,喻卓.氯吡格雷抵抗机制及研究进展[J].医药前沿,2020,28:15-18.
　　[3]田文单, 刘巍. 血栓弹力图在心血管疾病中的应用价值.国际心血管病杂志, 2012(01):39-40.
　　[4]陈杰. 血栓弹力图在冠心病介入术后抗血小板治疗中的应用效果[J]. 心血管病防治知识（下半月）, 2019, 009(029):21-22.
　　[5]唐晓芳, 袁晋青. 氯吡格雷抵抗基因多态性的研究现状[J]. 心血管病学进展, 2010(02):165-168.