血管堵了70，做不做支架拿不准？这3种方法帮你决断

　　血管堵了70%、80%，您是否也犹豫过要不要植入心脏支架？
　　楠哥今年42岁，最近活动量一大就总是胸口不舒服，到医院检查发现是心脏血管堵了，根据造影结果显示堵塞程度达到了70%左右，处于介入冠脉支架的临界值上。支架需不需要做，就成了需要抉择的大问题，楠哥觉得自己还年轻，在保证安全的情况下，能不做支架尽量就不做，于是医生给了他下面的建议：
　　一直以来冠状动脉造影（CAG）被公认为冠心病诊断的金标准，但是冠脉造影在冠心病介入诊断和指导治疗上也存在着一些＂盲区＂如：不能评价冠状动脉管壁的结构、斑块形态、性质以及判断冠状动脉狭窄程度受术者主观因素的影响等。就像上面楠哥一样，单就冠脉狭窄处于临界状态无法准确判断是否需要行介入手术，然而这些年不断发展的辅助技术在一定程度上弥补了其不足，如血管内超声（IVUS）、血流储备分数（FFR）、光学断层扫描等。为病人更精准的急性冠脉介入治疗提供了更可靠的依据，今天也和大家分享一下这些可以帮助你确认是否需要支架的＂新技术＂。
　　血管内超声 （IVUS）
　　冠脉血管内超声（IVUS）检查是通过导管技术将微型化超声探头置入冠状动脉血管腔内，实时显示血管360°横截面图像技术，通过超声探头可以观察到血管腔和血管壁动脉粥样硬化病变的形态、判断病变的性质、测量管腔的大小及狭窄程度、指导介入治疗等，是冠状动脉病变检测特殊技术之一[1]。与冠脉造影相比，冠脉血管内超声具有更直观、更准确的优点，就像我们钻进血管里用尺子量一量，测一下到底狭窄多少，到底有没有心肌缺血，是不是稳定斑块，病变的范围，血管夹层及血肿等，它堪称介入医生的＂火眼金睛＂。
　　▲ 冠脉血管内超声（IVUS）光学相干显象 （OCT）
　　将我们的血管比喻成＂隧道＂，里面坑坑洼洼，有的地方是宽敞的双车道，有的地方窄的只能侧身通过，还有的地方有塌方风险，但具体情况不清楚。光学相干显象（OCT）是利用近红外光在血管内或其他组织中显示相关组织结构成分的成像技术，它的组织和空间分辨率比冠脉血管内超声高10倍，它能把冠状动脉内膜情况看的很清楚，就像一个内窥镜一样，因此对检出细微的斑块破裂风险有重要价值[3]。如果说冠脉血管内超声能够看到整个，那么OCT就像拍特写照片一样，看的细。它是目前斑块纤维帽厚度测量最精确的检查手段，清晰地分辨出薄纤维帽的易损斑块，为是否需要进一步处理斑块提供依据。
　　▲ 光学相干显象（OCT）血流储备分数 （FFR）
　　冠脉造影及冠脉血管内超声被认为是诊断冠心病的最可靠方法，但是他们只能对狭窄的程度、范围、斑块性质等进行影像学评价，而狭窄对远端血流到底产生多大影响、是否存在侧支循环、心肌是否真的缺血却不得而知，而且不能识别造成心肌缺血真正病变，导致需要治疗的没有处理、过度处理不需要处理的病变。而血流储备分数（FFR）则可以很好的解决上面的情况。
　　血流储备分数（FFR）是评价冠状动脉狭窄病变是否引起心肌缺血的侵入性诊断指标，FFR正常值为1，而0.80是建议的FFR评估心肌缺血的参考标准，FFR<0.75的病变宜行血运重建，FFR >0.80的病变为药物治疗的指征。FFR0.75～0.80为＂灰区＂，术者可综合患者的临床情况及血管供血的重要性，决定是否进行血运重建[2]。
　　总的来说，每种检查方法从不同的方面去判断冠心病的严重程度，冠脉造影、冠脉血管内超声、光学相干显象等影像学检查方法，主要提供冠脉病变的解剖、形态学的信息，却不能从功能学上提供冠脉病变是否引起心肌缺血。而FFR则是从功能学上提供数据，明确是否存在心肌缺血。临床上需将两者有机地结合，互相补充，才能更好地提高对冠脉病变的诊疗水平。
　　这些检查是人人需要吗？
　　并不是人人都需要做这些检查， 很多数情况下仅需要冠状动脉造影就可以判断需不需要放支架 ，如冠状动脉造影显示狭窄病变显著，经积极药物治疗后仍无效者；冠脉介入治疗后心绞痛复发，管腔内再狭窄者；急性ST 段抬高心肌梗死发病12 小时内或发病12~24 小时以内，并且有严重心力衰竭或血流动力学者可行急诊介入手术。
　　但是对于冠脉血管弥漫性病变、临界病变、开口病变、严重偏心病变、造影发现＂模糊病变＂、慢性完全性闭塞病变、重度钙化病变等复杂类型冠心病，单纯行冠脉造影无法准确判断病情，这时需要结合辅助技术来补充进行综合判断，为冠心病的治疗提供最优的方案。
　　最后，医生为楠哥做了血管内超声检查，结果显示血管最狭窄处为69%，综合评估了造成狭窄的斑块负荷以及斑块纤维帽稳定性，与患者和家属沟通决定先采取药物治疗，如果出现不适及时复诊。
　　参考文献：
　　[1] 钱菊英. 血管内超声的成像原理和临床应用[J]. 现代实用医学, 2008, 020(009):665-667.
　　[2]杨继娥, 瓦哈甫·马木提, 张峰. 冠状动脉血流储备分数测定的临床研究进展[J].上海医学, 2015(06):536-539.
　　[3]马敏,贺勇.冠心病介入影像技术研究新进展[J].实用医院临床杂志,2017(1):21-25.