职工医保在三甲医院住院说是报销80，出院的时候一结算才报了70多点，是怎么回事？

　　职工医保在三甲医院住院说是报销80%，出院的时候一结算，才报了70%多点，是怎么回事？
　　这个疑问很普遍，很多不很了解医保政策的朋友都会有这样的疑问。其实这种情况很正常，不仅是住院报销，在门诊就诊也是一样，实报医保费用比例低于政策的基本规定是常态。
　　这是为什么呢？是因为按政策规定，有些费用是不能报销的，甚至有的时候还有100%不能报销的情况，这是大多数人的境遇。但不绝对，有少数人有二次报销，报销比例可能超出基本规定，甚至可以报销100%。之所以会如此，我梳理了五个原因。下面我们就一起来了解一下吧。
　　01起付线以下的医疗费用
　　各地医保报销都是有起付线的，以减少泛滥就医，或不必要就医，保障医保制度健康、可持续发展。达到并超出起付线标准，低于上限标准，且符合医保目录的部分才可以报销。各地医保报销的起付线是不统一的，并且分得很细。
　　比如城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险的报销规定就不同，即使都是城镇职工医保，住院和门诊的报销标准也不同。即使同样是住院或门诊，在职人员和退休人员不同。即使同样是退休人员，低龄人员和高龄人员也不同。对此各地有各地的规定，所以具体到每一个人身上，报销的比例或结果就有了区别，很正常。所以很有可能因为这一原因，实报医保费用的比例低于了政策的基本规定。
　　下面以笔者的工作地北京地区为例，予以说明，请看下表：
　　02超过报销上限的部分
　　基于上述医保报销的相关规定，产生的医疗费用金额已经超出了报销上限标准的部分，也是不能报销的，初衷是为了约束小病过度医疗。如果确有重大疾病，限额不够，可以走大病医保报销。因此也有可能因为超过报销上限的原因，实报医保费用的比例也会低于政策的基本规定。
　　03不符合医保目录的自费部分
　　同样基于上述医保报销的相关规定，即使产生的医疗费用金额介于起付线和报销上限之间，如果不符合当地医保报销目录的检查费、治疗费、药费，也都是不能报销的。这也是出于保障医保制度健康发展的考虑，比如洗牙镶牙、医疗美容，国产自费药，部分进口药等都不能报，所以也有可能因为这一原因，实报医保费用的比例会低于政策的基本规定。
　　04没有二次报销待遇
　　机关事业单位和部分企业单位除了给员工办理了基本医疗保险以外，还给员工办理了补充医疗保险等商业保险，可以进行二次报销，有的地区还给工会会员提供二次报销。有这些福利待遇的单位热人员，医保最后实报比例会超过基本规定。反之，没有这些福利待遇的企业单位人员，由于前三种原因，医保报销的比例就一定会低于政策的基本规定。
　　05属于医保报销的一些特殊情况
　　工伤、外伤、意外伤害等情形一般要走其他路径报销，因为在大多数地区不符合基本医疗报销报销范围，所以通常不能报销。其中，工伤类走工伤保险报销，没有参加工伤险，由雇主负责。外伤、意外伤害通常走商业保险，没有的，由意外或事故责任人承担。例如被别人的狗咬了，由狗的主人负责，自己的狗咬了，看自己有没有上商业保险，这样的情况医保都不会给报销的。
　　友情提醒：
　　1、全民各地的医保政策是不统一的，不要轻易套用其他地区的政策规定。
　　2、并不是全国所有三甲医院住院的报销比例都是80%，有的地区高些，有的地区低些。其他级别的医院也一样，具体以地方政策为准。
　　3、医保报销目录是阶段性更新的，医保报销待遇也可能会进行阶段性调整。什么时候报销，按什么时候的规定办。
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　　我们经常会在医院遇到这种情况，明明医院和医保公示的住院报销比例高达80%，甚至90%，但是住院花了5万多，实际只报3万，这是为什么呢？
　　产生这种问题的原因主要还是对我们医保报销制度的不了解导致。有很多因素都会导致报销比例偏低。
　　原因之一，起付线。起付线就是我们住院花费达到这一水平，医保基金才起付。一般按医院的级别不同，起付线不同。北京市是300元，800元，1300元；青岛市是200元，500元，800元；深圳市只有100元，200元，300元；杭州市是300元，600元800元；南昌市是300元，500元，700元。
　　设置起付线的标准，那是当地社保部门决定的。主要原因是为了集中资金救助患大病人群，防止一些人不道德的住院。
　　不过希望国家对困难家庭，比如低保家庭、重度残疾人设置零起付线的标准，照顾他们的特殊情况。
　　没有起付线的两种保险是工伤保险和生育保险，而且这两种报销比例也全部是百分之百。
　　原因之二，个人自付费用。实际上我们医保报销有三个目录，医疗保险用药目录、诊疗目录和服务设施目录。目录范围内的才可以报销，而且目录范围内，除了全额报销的甲类用药外，还有个人自负费用主要是指乙类、丙类用药或器械。目录范围涵盖了几乎所有的病的治疗，不过都是取自于性价比比较高的，并不是药效最好的药品或器械。
　　医疗报销三个目录范围也在不停的增加或删除。今年，国家医保局成立后，通过谈判将17类抗癌药纳入医保报销范围，有很多抗癌药品降低价格50%以上。注意这是零售价格价格，报销后的价格让病人真的负担大大减轻。国家医保局的药品和医疗服务价格管理职责，真的不是盖的。
　　青岛，17种抗癌药自2018年11月起纳入医保报销范围。伊布替尼（主要治疗淋巴癌晚期患者）原先每盒售价4.86万元，患者需要全部自费。 现在经过国家谈判价格降为1.701万元，降价3.159万元。纳入医保报销目录后（属于乙类药品，部分报销，部分自付），报销70%，患者应支付5103元。由于同时享受大病医疗保险，患者实际支付为1573元。仅为之前费用的3%左右。
　　一般来讲，个人自负费用，在住院时医生都会告知，虽然不会每一种细节药品都会保持，但大体会告知需要用到多少钱的自费药品，会给大家预估一个花费的。
　　原因之三，报销限额问题。实际上我们医保都是由基本医疗保险的报销限额，这个限额并不相同，一般都是15到20万元之间。南昌市特别低，只有6万元，不过还有大病补充医疗保险，报销20万元，可达26万元。
　　超出报销限额之后，实际上还可以再享受大病医保救助。但是医保救助的比例就跟各地的政策有关了，有的只有百分之五六十，有的是定额。
　　超出基本医疗保险报销限额的报销比例，是另行规定，不会按照原先的基本报销比例来，一般会有大幅降低。
　　另外，还有其他原因，比如异地诊疗降低报销比例。
　　所以，住院报销比例达不到医疗保险所说的比例是非常正常的。但实际上这也说明我们的医疗保障水平不高的问题了。
　　美国的人均医疗支出是9500美元，人均GDP是6.25万美元，医疗费支出占GDP的15%。
　　我们国家2017年医疗卫生总支出5.1万亿人民币，这还是个人承担了1.48万亿，而我们的GDP是82万亿。相对一比较，如果达到美国的比例水平，至少还差7.1万亿。
　　所以，我们国家的医疗保障事业，还有非常大的发展空间。大家做好心理准备了。
　　你是道听途说，不能听到风就是雨，住院分为三个等级。
　　一级为（乡镇卫生院）；
　　二级为（县区级人民医院、中医院）；
　　三级甲等医院（省市级医院）。
　　起付标准见下图：（头条网提供）
　　根据楼主的描述，如果你生病住院，在当地一、二级医院住院，不需要办理转院手续，直接凭医生开具的住院单，带上医保卡，或新农合卡，城乡居民医保卡到住院部办理住院手续，缴上部分押金。就可以到医生指定的病区住院治疗，手续比较简单。
　　如果病情严重，经当地人民医院专家会诊确实需要转院的，由副主任医师以上的医生开具转院通知单，到医院医务科加盖公章，然后到社保局医保中心办理转院手续，根据医生诊断到指定的三甲医院住院治疗。
　　转院跨省异地申请表
　　跨省异地住院治疗需要注意以下几点:
　　一、跨省异地转院治疗，姓名、病情不能张冠李戴，冒名顶替。
　　二、异地就医只适合住院患者，不适合门诊患者。
　　三、异地治疗期间，个人医保卡不能停止缴费，否则不能刷卡。
　　四、患者跨省异地住院治疗费用由患者家属垫付。
　　患者出院需及时结清外出住院费用：
　　1、患者个人居民身份证；
　　2、委托人居民身份证；
　　3、转院通知单（见上面表格）；
　　4、三甲医院病历卡，出院小结；
　　5、垫付费用收据，出院医疗费发票（手写无效）。
　　6、提供银行卡一张，结算费用直接打入你提供的银行卡内。
　　报销比例（城镇职工医保卡）
　　乡镇卫生院90%～95%
　　县级人民医院80%～85%
　　省市级三甲医院65%～70%。
　　附：异地就医、住院医疗费用和符合条件的人员。
　　估计大家都有类似的经历吧，住院报销标准80%甚至更高，实际结算却只有60%左右。
　　这种情况您要仔细核对一下账单，一般出院时医院只给结算单，不给清单的，但是，只要您要求打印详单，他们就会提供。
　　实际结算比例低可能有以下原因：基本的结算规则
　　1、住院有起付标准，不同的医院标准不一样，年内住院次数不同也不一样，异地转诊的报销比例会降低，这些大家可能都清楚。
　　2、自费药品、护理品需要自己承担，不计算在应报销总额之内，这些在使用前医院会征求病人或家属的意见。
　　3、床位费、空调费等等超过标准的部分需要和人自己承担，比如标准床位费是20元每人天，但是您选择了单人病房，每天120元，那么只有20元可以按比例报销。
　　确实存在计算错误
　　1、有些药物虽然开单，但是病人并未使用，这种情况需要把药物退回，冲减费用。
　　2、和其他病人药品有交叉，这种往往是医生或护士工作失误造成的，住院期间注意核对。
　　以上是个人实际经验总结，希望对您有帮助！
　　三甲医院住院医保报销标准:
　　关于医保住院患者的核销，是大众最关心的话题。
　　无论是职工医保还是城乡居民医保，或是新农村合作医疗。住院费用需要达到一定标准后，方可核销。也就是通常说的＂起付线＂。而因地域不同、医保类型不同，所就诊医院的等级不同，＂起付线＂标准及报销比例也不一样。
　　以下为黑龙江省 医保患者在三甲医院 住院治疗费用的起付标准核销及核销比例：
　　城乡居民医保：
　　城乡居民医保＂起付线＂400元。核销比例：可核销（医保内）费用的63%左右。一个自然年内，每次住院，起付金额减少100元。异地安置人员起付线不减少。
　　职工医保：
　　本地三甲医院住院费用核销比例：可核销（医保内）费用 的80%左右。医保＂起付线＂500元，一个自然年内，每次住院，起付金额减少100元。
　　外转住院费用核销。总费用减掉10%后的，可核销（医保内）费用 80%。医保＂起付线＂500元，一个自然年内，每次住院，起付金额减少100元。
　　异地安置人员三甲核销。总费用减掉10%后的，可核销（医保内）费用 80%。异地安置人员起付线不减少。 职工医保在三甲医院住院说是报销80%，出院的时候一结算才报了70%多点，是怎么回事？
　　有这样疑问的朋友一定非常多。其实所说的核销比例，是指可核销（医保内） 费用的80%。并不是总费用的80%。
　　什么是可核销（医保内）费用？
　　医保核销需要参照《医保三项目录》进行。＂三项＂分别指的是——药品、诊疗、服务设施。《医保三项目录》中对＂药品、诊疗、服务设施＂的核销范围和要求有详细要求。将《目录》内分为甲（完全核销）、乙（部分核销或限价、限范围核销）、丙（不核销）三类。《医保三项目录》内的甲类及乙类就是＂可核销（医保内）费用＂。
　　所以，无论是职工医保还是居民医保，核销费用百分比指的是医保内费用的百分比，并不是医疗总费用的百分比。
　　欢迎大家在评论区留言、指正。
　　正常
　　所以社保的报销归结就是低不报，高不报，中间部分部分报！
　　低不报就是有起付线，比如100-1000这些不等各地会不一样
　　高不报就是最高可报销的部分，比如有些地方最高30万，超出部分就不报，这是大病时常遇到的不报
　　中间部分部分报就是起付线上最高可报以下的部分，这中间会有自费部分，有些还有各种门诊费用，各种检查费用也是不报的！比如30万的费用中，会有自费药，进口材料，重症室，许多项检查费用（如B超、CD等）都不报
　　70%也算不低了，这不是大病，如果是大病基本重症室，检查费用，进口材料占大头了总的算下来报销的比例就更低了！
　　就拿一个治疗费用30万的来说，如果自费药，重症室，进口材料，检查费用共20万，起付线就算只有100，报销比例90%，那总费用的报销比例就是（300000-200000-100）*90%/300000=29.97%
　　所以,在没有大病的情况下社保报销后自己付出的费用不见得很多,但一旦大病,就算一个中产家庭依然能让一病回到解放前!
　　所以才有了保险公司,才有了医疗保险,只有完善的规划生活才能更美好!
　　那些通常说自己有社保,有职保就不需要保险的注意了!
　　企业职工住院医疗报销的比例是90%，退休职工报销的比例是95%。这是江苏省的医保政策，具体细节我还没有详细研究。
　　医疗保险是我国基础的社会保障政策之一，为我国居民的健康提供基本的保障。只有亲身经历，才有话语权，否则都是道听途说。
　　我的老母亲最近住院十九天，才出院十天。是股骨颈骨折手术置换进口的骨头，除了各项身体指标的多次化验检查之外，还输血一次。出院结账后总费用不到六万，自费部分一万六不到，自费比例在80%，我们认为还是比较合理，感到很幸运。
　　另外三千块钱的护工费用和四支血蛋白自费，来回救护车自费。至于报销比例没有达到95%，是因为住院需要一千块钱的门槛费；还有一些医疗项目报销比例没有95%，可能还有自费项目。
　　现在住院都有药物治疗和手术治疗的费用明细。三甲医院有电子屏幕，里面住院治疗的每天每一笔费用，都有明码标价。电子屏幕一般周六临时关闭，如果询价可以到护士站查看总数，明细需要正常上班时间。
　　本次回答有重复之处，也有新的内容。欢迎专业人士批评指正，顺祝周末愉快！
　　一家之言，仅供参考，顺祝周末愉快
　　我老伴在三级医院名义上报90%（县二甲92%），最后结算60%左右，原因是什么呢？一是起付线是1500元，二是有的药物及检查要自负（1一一100%），三是按病种治疗费有限额，超过要医院自负，如住院费超少报销比率相对就低。如费用多（一万元以上），则门坎费1500在自付费中占比就小一些，报销比例会高一点，可能有的可达70%以上。如是大病住院，情况又不同了。
　　说退休职工85%报销，实质结算时只报销50%，门坎费900元！床费每天36元！全都自费！有的药品和医疗材料，只报销50%！这叫什么吗医保？请你们到辽宁鞍山各医院看看！
　　除去起付线，还有少量自费项目，医保的报销比例是这样算的，比如这个检查或治疗或药品是100元，如果是甲类医保，100%报销，你的报销比例80%，最后报销的费用=100×100%×80%=80元，自付20元，如果是乙类医保，80%报销，最后报销的费用=100×80%×80%=64元，自付36元，还有其他报销比例更多的，也是这么算，先看这个项目的报销比例，减去这个项目自费的比例，剩下的按照你的报销比例报。