骨质疏松老了才被发现很痛苦？选对这些治疗药物还能抗一抗

　　前几日发了篇关于骨质疏松的文章，内容主要以预防为主。许多朋友苦闷道：＂乔医生啊，咱都是老了后关节开始痛了、甚至骨折了才知道骨质疏松这回事，你讲的预防方法对咱来说都迟了。能讲讲关于治疗的内容吗？＂
　　那乔医生今天就冒着文章被封的风险讲一讲骨质疏松的治疗（不能涉及太具体的药名、服药方式、药量）。如果有幸您看到我的文章，觉得对你有帮助，可以点赞、关注、转发。这样可以让更多类似情况的病友看到这篇文章。
　　骨质疏松的治疗策略应包括基础措施、药物干预及康复治疗。本文主要介绍药物干预的相关内容。
　　骨质疏松的基础治疗措施
　　骨质疏松的基础治疗措施包括调整生活方式和骨健康基本补充剂。
　　一、调整生活方式
　　①富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。
　　②适当户外活动，进行有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。
　　③避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物等。
　　④采取防止跌倒的各种措施，如注意是否有增加跌倒危险的疾病和药物。
　　⑤加强自身和环境的保护措施（包括各种关节保护器）等。
　　二、骨健康基本补充剂。
　　主要为钙剂和维生素D及其类似物，后文详细介绍。
　　骨质疏松什么情况下，需要药物干预？
　　骨质疏松患者具备以下情况之一者，需考虑药物治疗：确诊骨质疏松患者（骨密度：T≤2.5），无论是否有过骨折。骨量低下患者（骨密度：-2.5＜T＜-1.0），并存在一项以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折。无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑药物治疗：已发生过脆性骨折；OSTA筛查为＂高风险＂；FRAX工具计算出髋部骨折概率≥3％或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率≥20％（暂借用国外的治疗阈值，目前还没有中国人的治疗阈值）。
　　骨质疏松的药物治疗有哪些？
　　目前骨质疏松的治疗药物主要有三大类：骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、骨矿化促进剂。
　　一、骨吸收抑制剂，包括双膦酸盐、降钙素、选择性雌激素受体调节剂和雌激素。
　　1双膦酸盐类药物
　　双膦酸盐是焦膦酸盐的稳定类似物，其特征为含有P-C-P基团。双膦酸盐与骨骼羟磷灰石有高亲和力的结合，特异性结合到骨转换活跃的骨表面上抑制破骨细胞的功能，从而抑制骨吸收。不同双膦酸盐抑制骨吸收的效力差别很大，因此临床上不同双膦酸盐药物使用的剂量及用法也有所差异。
　　双磷酸盐类药物常见有以下这些：
　　（1）阿仑膦酸钠，适合治疗绝经后骨质疏松症和糖皮质激素诱发的骨质疏松症，可增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低发生椎体及非椎体骨折的风险。但胃及十二指肠溃疡、反流性食道炎者慎用。
　　（2）依替膦酸钠，适合治疗原发性骨质疏松症、绝经后骨质疏松症和药物引起的骨质疏松症，可增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低椎体骨折风险。但肾功能损害者、孕妇及哺乳期妇女慎用。
　　（3）伊班膦酸钠，适合治疗绝经后骨质疏松症，可增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低发生椎体及非椎体骨折的风险。此药为静脉注射剂、非口服药，肾脏肌酐清除率＜35毫升/分的患者不用。
　　（4）利噻膦酸钠，适合治疗绝经后骨质疏松症和糖皮质激素诱发的骨质疏松症，可增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低发生椎体及非椎体骨折的风险。胃及十二指肠溃疡、反流性食道炎者慎用。
　　（5）唑来膦酸注射液，适合治疗绝经后骨质疏松症，可显著增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低发生椎体及非椎体骨折的风险。但每年只能用一次，肾脏肌酐清除率＜35毫升/分的患者不用。
　　2降钙素
　　降钙素是甲状腺中滤泡旁细胞所分泌的一种由32个氨基酸所组成的多肽激素，能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量，从而阻止骨量丢失并增加骨量。
　　降钙素类药物的另一突出特点是能明显缓解骨痛，对骨质疏松性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛以及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效，因而更适合有疼痛症状的骨质疏松患者。目前应用于临床的降钙素类制剂有两种：鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素类似物。
　　两类降钙素都适合治疗绝经后骨质疏松症，可增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低发生椎体及非椎体骨折的风险，还能明显缓解骨痛。少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象，使用前应做过敏试验。
　　3雌激素
　　临床研究已证明激素疗法（HT），包括雌激素补充疗法（ET）和雌、孕激素补充疗法（EPT）能阻止骨丢失，降低骨质疏松性椎体、非椎体骨折的发生风险，是防治绝经后骨质疏松的有效措施。在很多国家的治疗指南中均被明确列入预防和治疗绝经妇女骨质疏松药物。
　　适合：60岁以前的围绝经和绝经后妇女，特别是有绝经期症状（如潮热、出汗等）及有泌尿生殖道萎缩症状的妇女。
　　禁忌证：雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。
　　4选择性雌激素受体调节剂
　　选择性雌激素受体调节剂（selective estrogen receptor modulators，SERMs）不是雌激素，是一种与雌激素受体高亲和力结合的化合物。其特点是选择性地作用于雌激素的靶器官，与不同形式的雌激素受体结合后，发生不同的生物效应，在有些组织中（如骨骼和心血管系统）有类雌激素作用，在有些组织中（如乳腺和生殖系统）又显示出抗雌激素的活性。已在国内外上市的SERMs雷洛昔芬在骨骼上与雌激素受体结合，表现出类雌激素的活性，抑制骨吸收，而在乳腺和子宫上则表现为抗雌激素的活性，因而不刺激乳腺和子宫。
　　二、骨形成促进剂，包括锶盐、小片段甲状旁腺激素等。
　　1甲状旁腺激素类似物
　　甲状旁腺激素（PTH）类似物是当前促进骨形成药物的代表性药物，小剂量rhPTH（1～34）有促进骨形成的作用。
　　适合用于治疗男性和女性严重骨质疏松症，一定要在专业医师指导下应用。用药期间应监测血钙水平，防止高钙血症的发生。治疗时间不宜超过2年。
　　2锶盐
　　锶是人体必需的微量元素之一，参与人体许多生理功能和生化效应。锶的化学结构与钙和镁相似，在正常人体软组织、血液、骨骼和牙齿中存在少量的锶。人工合成的锶盐雷奈酸锶（strontium ranelate），是新一代抗骨质疏松药物。
　　适合治疗绝经后骨质疏松症。但不宜与钙和食物同时服用，以免影响药物吸收。不推荐在肌酐清除率＜30毫升/分的重度肾功能损害的患者中使用。
　　三、骨矿化促进剂，包括钙剂和维生素D及其衍生物。
　　1钙剂
　　我国营养学会确定，成人每日钙摄入推荐量800～1200毫克，这是获得理想骨峰值、维护骨骼健康的适宜剂量，如果饮食中钙供给不足可选用钙剂补充，绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000毫克。目前的膳食营养调查显示我国老年人平均每日从饮食中获得的钙约400毫克，故平均每日应补充的元素钙量为500～600毫克。钙摄入可减缓骨的丢失，改善骨矿化。
　　用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。钙剂选择要考虑其安全性和有效性，高钙血症时应该避免使用钙剂。此外，应注意避免超大剂量补充钙剂潜在增加肾结石和心血管疾病的风险。
　　2维生素D
　　维生素D可促进钙的吸收，对骨骼健康、保持肌力、改善身体稳定性、降低骨折风险有益。维生素D缺乏可导致继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨吸收，从而引起或加重骨质疏松。成年人推荐剂量为200国际单位/日（5微克/日），老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏，故推荐剂量为400～800国际单位/日（10～20微克）/日。维生素D用于治疗骨质疏松症时，剂量可为800～1200国际单位，还可与其他药物联合使用。
　　建议有条件的酌情检测患者血清25-羟维生素D浓度，以了解患者维生素D的营养状态，适当补充维生素D。国际骨质疏松基金会建议老年人血清25-羟维生素D水平等于或高于30纳克/毫升（75纳摩尔/升），以降低跌倒和骨折风险。
　　此外，临床应用维生素D制剂时应注意个体差异和安全性，定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。
　　抗骨质疏松药物治疗中，联合用药与疗效监测直接影响效果
　　1.联合用药
　　联合使用骨质疏松症治疗药物，应评价潜在的不良反应和治疗获益。此外，还应充分考虑药物经济学（为患者省钱）的影响。
　　根据药物作用机制和各种药物特点，联合应用方案有两种形式：
　　①同时联合方案，钙剂及维生素D作为骨质疏松症的基础治疗药物，可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用。通常情况下，对于骨吸收抑制剂及骨形成促进剂，不建议同时应用相同作用机制的药物来治疗骨质疏松症。
　　②序贯联合方案，尚无明确证据指出各种抗骨质疏松药物序贯应用的禁忌，可根据个体情况酌情选择。有研究表明，序贯应用骨形成促进剂和骨吸收抑制剂，能较好维持疗效，临床上是可行的。
　　2疗效监测
　　治疗过程中，患者良好的依从性有助于提高抗骨质疏松药物降低骨折的疗效。应每6～12个月系统地观察中轴骨骨密度的变化，有助于评价药物的疗效。
　　总结
　　骨质疏松症是发达国家最重要的公共健康问题之一，也是发展中国家一个愈来愈突出的问题，被称为无声无息的流行病。许多表现出症状后才知晓骨质疏松的老年朋友，常难以接受＂一下就老了的骨骼＂，并对短时间的治疗效果不甚满意，经常会自暴自弃。其实，不管是年轻人、中年人还是老年人，都应该走好眼前的每一步；以前没有做好骨质疏松的预防工作，那眼下更应该重视起骨质疏松的治疗，这才是对自己、对家人的负责态度。
　　我是风湿免疫科乔方医生，原四川省人民医院全科医生。整理发布不易！如果您赞同我的观点，请帮忙点个关注或点个赞；如果您有不同的观点，也欢迎您在下方留言，大家共同探讨；也可以转给您身边需要的朋友；谢谢！