孩子鼻窦炎,到底是保守治疗还是手术治疗?
任何年龄的儿童鼻窦炎患者应当首选保守治疗。当保守治疗临床疗效不佳,或检查发现有鼻息肉,才会选择手术治疗。
治疗主要目的是:①重建鼻窦的正常生理;②快速消灭分泌物中的细菌;③预防迁延成慢性鼻窦炎及发生并发症。
保守治疗通常如下:
(1)抗生素:
急性鼻窦炎的常见致病菌是肺炎双球菌、流感嗜血杆菌或卡他球菌,慢性鼻窦炎中可能以厌氧菌为主。有时候家长因为不懂而恐惧、以偏概全,觉得使用抗生素会产生耐药性或者副作用而拒绝用药。在此,笔者强调几点:
①对选用的抗生素不过敏,一般不会导致难以预料的用药后果;
②任何药物都有副作用,如消化道反应的恶心、呕吐较多见,但副作用不一定表现出来,不可投鼠忌器。
③由于药物抑菌的效应,长期口服可能造成消化道菌群失调,医生可能会配合使用调节消化道菌群制剂;同样,医生比家长更清楚耐药性的原理,从而科学用药以减少耐药性,反而若一味拒绝用药,则可能贻误病情。
(2)糖皮质激素:
①鼻喷激素:抗炎、抗水肿,是鼻腔鼻窦炎症的一线用药,联合抗生素使用,可缩短病程和延长第二次发作周期。儿童1次/天,病情较重患者需2次/天,均1喷/鼻孔,即采用有效控制症状的最小剂量,早晨用药为好。急性鼻窦炎治疗时间为4~8周,慢性鼻窦炎治疗时间至少维持3~6个月以上。局部激素治疗疗效不佳的可能原因是,患者依从性差、用药不当、药物不能充分到达病变部位(鼻甲肥大、息肉、感染、结痂),需医生示范正确的喷雾技巧,建议患者定期检查鼻腔。临床研究表明,标准治疗剂量的鼻用激素对儿童骨密度无明显影响;局部不良反应包括,鼻出血,程度较轻,一般具有自限性;少见有速发或迟发的过敏性反应,包括荨麻疹、皮疹、皮炎、血管性神经水肿和瘙痒。
②雾化吸入激素:有利于鼻腔通气和引流,减轻鼻腔黏膜水肿、渗出,无明显蓄积作用,安全性好。
③口服激素:严重、复发性鼻息肉,合并严重哮喘、变应性鼻炎者或阿司匹林不耐受的患儿,可短期口服激素;多使用半衰期较短的糖皮质激素,如泼尼松、泼尼松龙或甲基泼尼松龙等,且清晨空腹顿服可减少外源性激素对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制作用。研究表明,短期全身应用糖皮质激素对鼻息肉的所有症状都有效果,甚至与鼻息肉切除术的效果一致,被称为"药物性息肉切除术"。长期口服可引起多种不良反应,如糖耐量下降、骨质疏松症、血压升高、白内障、免疫抑制,尤其是儿童可造成生长发育迟缓;故用药应慎重,注意全身使用激素的禁忌证,密切观察用药过程中的不良反应,并应密切随访。
(3)黏液促排剂:
如吉诺通、仙璐贝,主要作用有调节腺体的分泌,改善纤毛的活性,促进黏液的溶解,对黏液纤毛清除系统的各个部分均有修复作用。罕见胃部不适或过敏反应,使用安全,可较长时间使用。
(4)其他药物治疗:
①减充血剂:急性期鼻塞严重时可低浓度使用,利于通气和引流,≤2次/日、连用≤7天,如盐酸羟甲唑啉鼻用喷雾剂,应杜绝使用盐酸萘甲唑啉(滴鼻净)。
②抗组胺药:抗组织胺、抗炎,可缓解鼻痒流涕,起效快速(15~30分钟内),研究表明鼻用剂型的疗效一般略好于口服剂型。临床常用盐酸西替利嗪口服液,6月~3岁者早晚各2.5ml,3岁~6岁者5ml/晚,满6岁者10ml/晚。
③白三烯受体拮抗剂:抗炎、改善鼻腔通气状况,适用于慢性鼻窦炎合并哮喘及变应性鼻炎者,可减少吸入激素的使用剂量,并提高其疗效,如孟鲁司特咀嚼片,6~14岁者5mg/晚,孟鲁司特钠颗粒2-5岁者4mg/晚,口服,尚未见明显不良反应。④抑酸药:用于伴有胃食管反流者,有助于儿童慢性鼻窦炎的治愈。抑酸剂奥美拉唑临床使用安全,在儿科可作为首选,一般1mg/(kg·d),最大不要超过2mg/(kg·d);促动力剂应用于儿童的主要有多潘立酮,3~4次/日,0.3mg/kg/次。
(5)辅助治疗:
①负压置换法,物理清除无明显副作用,起效快,治疗时近期(3天内)有鼻出血、发热等情况慎用或禁用。
②雾化脉冲式原理,水流轻柔、喷雾均匀,儿童依从性好,且药物利用度提高。
③盐水鼻腔喷雾器,清洁保湿抗炎,儿童易接受,携带和使用方便,1~3喷/孔,3~8次/日。盐水浓度通常1%~3%,偶有冲洗后鼻腔黏膜干燥。
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