糖尿病肾病与骨病

　　糖尿病肾脏病变是糖尿病的主要微血管并发症，也是导致终末期肾脏病的重要原因。而肾脏与人体骨代谢关系密切，在糖尿病肾病发展过程中，早期肾小球滤过膜通透性增加，维生素D调节变化，体内钙、磷代谢失衡等因素可不断作用于骨代谢，后期随着肾小球滤过功能的明显下降，肾小管分泌与重吸收功能丧失，钙、磷代谢紊乱及其引起的继发性甲状旁腺功能亢进等均可进一步加重骨损害，根据其不同程度的改变从而引起不同类型的骨病。
　　随着糖尿病的病程延长，持续的高血糖、胰岛功能下降、胰岛素抵抗、糖基化终末产物以及肥胖等都是糖尿病患者发生骨病的重要危险因素。而糖尿病肾病主要是通过调节维生素D与甲状旁腺激素的代谢来参与骨代谢。
　　1   维生素D缺乏
　　维生素D缺乏是2型糖尿病及糖尿病肾病患者发病的重要危险因素。维生素D缺乏可加重胰岛素抵抗及促进尿微量白蛋白分泌。有研究表明，糖尿病肾病患者在肾病早期，由于受到胰岛素分泌不足和高血糖的刺激作用，肾脏1-α羟化酶的活性就已经开始降低，活性维生素D和骨钙素的生成减少，小肠黏膜对钙的吸收减少，导致骨钙沉积和骨的形成受到影响。此外，由于大多数糖尿病肾病患者存在不同程度的代谢性酸中毒，导致血pH值下降，骨矿物质可溶性增高，骨钙释放增加，造成骨质破坏。
　　2   甲状旁腺激素增高
　　甲状旁腺激素（PTH）主要通过促进肠道钙吸收和肾脏对钙离子的重吸收，刺激成骨细胞和破骨细胞介导的骨钙释放来调节机体内钙离子浓度处于正常水平。糖尿病肾病患者由于体内钙、磷代谢紊乱，甲状旁腺长期受到低血钙、高血磷的刺激，可以分泌过量的PTH，导致成骨细胞和破骨细胞的活性病态增强，以提高血钙和降低血磷。此外，甲状旁腺维生素D受体减少、钙调定点上调、靶器官对PTH的抵抗等都可以促进甲状旁腺功能亢进症的发生、发展，导致PTH分泌增加，人体骨质溶解破坏增多，促进骨病的发生。
　　有研究证实，糖尿病肾病患者的骨密度与同年龄、同性别的健康人群相比往往较低，是各种骨病的易发人群。同时由于晚期糖尿病肾病可出现骨结构、骨转化异常甚至并发肾性骨营养不良症，即使积极干预治疗后，仍不能逆转病情，严重影响患者生活质量。因此，对于糖尿病肾病导致骨病的早诊断、早治疗非常重要。
　　糖尿病肾病的骨代谢标志物
　　骨代谢标志物是骨骼重建过程中释放于血液、尿液中，反映骨细胞活动和骨基质代谢的一些活性物质，分为骨形成标志物和骨吸收标志物，前者代表成骨细胞活动及骨形成状态，包括骨碱性磷酸酶、碱性磷酸酶、骨钙素、1型原胶原N-端前肽、骨保护素等；后者代表破骨细胞活动及骨吸收状态，包括1型胶原N-末端肽、1型胶原C-末端肽、抗酒石酸酸性磷酸酶等。骨代谢标志物联合骨密度测量，可预测骨折发生的风险性，及时发现骨折高危人群，并帮助判断骨转换类型、早期评估骨折风险和骨质疏松症的早期诊断及治疗。
　　糖尿病肾病的骨病类型
　　糖尿病肾性骨病分为高转化性骨病(纤维性骨炎)、低转化性骨病(骨软化、无力性骨病)和混合性骨病。
　　1.高转运性骨病
　　高转运性骨病主要是由继发性甲状旁腺功能亢进引起，病理变化为纤维性骨炎(骨硬化)与骨吸收增加，骨面积增加。其骨吸收、破坏与生成处于高动力平衡状态。若骨吸收大于生成，骨面积减少，可导致严重骨钙化不全，骨盐缺乏，造成骨质疏松。
　　2.低转运性骨病
　　低转运性骨病是尿毒症终末期患者常见的一种骨病类型，骨病理可分为骨软化和无动力性骨病。在骨软化中，骨矿化迟于胶原的合成导致未经矿化的骨样组织大量增加；而在无动力性骨病中，骨矿化及胶原合成同时降低，成骨细胞和破骨细胞数目均下降。易患因素包括糖尿病、老年、营养不良等，多由活性维生素D缺乏、血钙降低的过度治疗及血液透析时铝的沉积引起。如临床上过多的应用钙剂及活性维生素D可能导致血清游离钙水平升高，抑制甲状旁腺功能，导致PTH合成释放减少，引起低转运性骨病。
　　目前关于糖尿病肾性骨病的治疗还存在许多问题：①由于不能广泛开展骨活检，不能得到明确诊断；②盲目补充钙剂，滥用活性维生素D制剂可能加重外周器官组织的钙化；③治疗过程中不能及时监测和调整用药方案，导致治疗不及时或者治疗过度。因此，对于糖尿病肾性骨病的治疗应以预防为主，当糖尿病肾病患者出现骨病后，其具体措施主要有：①钙磷代谢的监测，通过限制高磷食物的摄入，在医生指导下服用磷结合剂等药物增加体内磷的排出，并适当补充活性维生素D及其类似物来调整体内的钙磷水平；②对于合并甲状旁腺功能亢进的患者，首选药物控制，并应在出现手术指征时考虑手术治疗；③对于出现严重肾功能损伤的患者，可考虑结合透析治疗。
　　总之，糖尿病肾病与骨代谢有着密切的联系，同时糖尿病肾病也是2型糖尿病患者并发骨病的危险因素，因此，早期及临床期糖尿病肾病患者应严格控制血糖、血压、血脂在正常水平，并通过给予降低尿蛋白、保护肾功能等对症治疗，不仅可以延缓糖尿病肾病的进展，还可以延缓各种骨病的发生发展。此外，对于糖尿病肾病患者均应定期检查骨密度，以便早期发现、早期诊断，并及时给予补充钙剂及活性维生素D治疗，预防由低钙血症导致或加重的继发性甲状旁腺功能亢进症，从而降低早期及临床期糖尿病肾病患者发生各种骨病的风险，对于改善患者的预后，提高患者生活质量也有重要意义。
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　　资料来源：转自文糖医