你的下肢动脉还好吗？

　　我们之前讲过老年糖尿病患者容易罹患冠心病，脑梗死，这些都是动脉粥样硬化，在身体不同部位的表现，这次我们讲讲下肢动脉的病变--下肢动脉粥样硬化闭塞，这也是老年糖尿病患者容易伴发的疾病。
　　所谓的动脉粥样硬化是指动脉的病变从内膜开始，先后有脂质积聚、纤维组织增生和钙质沉着，并有动脉中层的逐渐退变和钙化，在此基础上继发斑块内出血、斑块破裂及局部血栓形成。
　　可以表现为主动脉粥样硬化，冠状脉动脉粥样硬化、颅内动脉粥样硬化、肾动脉粥样硬化、肠系膜动脉粥样硬化，还有四肢动脉粥样硬化，外周血管的病变常见的就是下肢动脉粥样硬化闭塞症。
　　全身动脉粥样硬化是一个病，整体处理的原则大同小异，在具体的细节上还是有略微的不同。
　　老年糖尿病患者普遍存在下肢的动脉粥样硬化，疾病的严重程度和进展的速度，和患者的年龄、病程、血糖、血压、血脂等的控制水平密切相关。
　　下肢动脉粥样硬化和心脑血管病变严重程度一致性非常高，出现下肢动脉闭塞的病人往往都有冠心病或者脑梗塞。对于老年人糖尿病患者要特别注意，年龄+糖尿病+活动量少，下肢血管特别容易出问题，下肢闭塞，会影响老人的行走，形成下肢溃疡甚至是糖尿病足，伤口长不好，甚至要不断的截肢，严重影响生活质量。
　　老年糖尿病患者要对下肢血管动脉粥样硬化性病变，引起足够的重视，早期进行进行综合管理，千万不要等到血管已经一塌糊涂再来治疗。
　　从下肢动脉超声发现斑块到发展到下肢动脉闭塞是逐步的过程，如果各项内环境的指标控制的好，进展缓慢，如果不注意的话，有的进展会很快。
　　最早可能没有症状，只是B超检查发现有斑块，随着病情的进展会出现轻度的间隙性跛行。
　　间隙性跛行是由于下肢血管的狭窄，运动后下肢供血不足，会出现下肢疲乏，严重时疼痛，小腿后肌肉筋挛，不能行走。休息一段时间后，症状可以缓解，但是再次活动后症状再出现。跛行的距离提示缺血程度，走路距离小于200米，就提示中重度的狭窄。
　　再严重可以出现＂缺血性静息痛＂，休息的时候也出现下肢的持续疼痛，这是下肢严重缺血的表现，预示近期缺血性坏死风险。
　　如果下肢静息痛大于2周，出现溃疡、坏疽，提示严重的肢体缺血。
　　哪怎么防止和延缓下肢动脉粥样硬化闭塞的发生？
　　对每一位老年糖尿病患者都要定期行足背动脉的触诊筛查。如果动脉搏动正常，只要做下肢动脉超声检查。
　　如果只是存在动脉粥样斑块，预防纠正不良的生活方式（戒烟、限酒、增加运动、控制体重），良好控制血糖、血压、低密度脂蛋白胆固醇、血尿酸等代谢指标。根据情况，考虑是否加用抗血小板药物。
　　如果发现足背动脉明显减弱或消失，还没有间隙性跛行，这个时候需要更严格的控制各项代谢指标并且抗血小板治疗。
　　如果有间隙性跛行，提示下肢动脉闭塞，除下肢动脉超声外，还要进行下肢动脉计算机断层血管造影（CTA），或者核磁共振血管造影（MRA）或数字减影血管造影检查（DSA），以明确病变程度是否需要行血管重建治疗。
　　在这个阶段需要多学科的联合评估和管理，此阶段仍然需要严格控制各项代谢指标。在口服阿司匹林的基础上口服西洛他唑或贝前列腺素钠治疗。
　　如果内科保守治疗失败，患者有外科手术或血管腔内介入治疗的适应症，应及时选择对应的血管重建手术，有利于降低截肢率，改善生存质量。这里再特别讲一下西洛他唑巴，它可经过多途径抑制血小板合成，抑制血栓形成并可使血管扩张，增加动脉血容量，在改善间隙性跛行，延缓下肢动脉粥样硬化进展，协同血管重建手术降低截肢率等方面具有明显获益。推荐老年下肢动脉粥样硬化患有间隙性跛行患者长期服用西洛他唑治疗。最后总结一下如何预防下肢动脉粥样硬化闭塞，特别是老年糖尿病患者，要定期检查足背动脉的搏动，定期检查下肢动脉的B超。如果有动脉斑块，要控制血压，调节全身代谢的指标，如血糖、血脂、尿酸，根据病人的情况考虑是否口服抗血小板药物。如果有下肢间隙性跛行，或者下肢静息痛，要完善下肢动脉的造影，早期建议内科保守治疗，在调节代谢指标的基础上，建议加用抗血小板药物，特别是加用西洛他唑，如果内科治疗效果不佳，建议血管重建手术，降低截肢率，提高生存质量。