哪些化验检测的指标异常是慢性肾衰竭来临前的信号或提示？

　　周逊 肾内科主任医师
　　慢性肾衰竭（或称慢性肾功能不全）是各种慢性肾脏疾病持续进展的结局，其主要表现为肾功能减退与代谢产物潴留等，很多肾脏疾病都可能进展为慢性肾衰竭，如原发性肾小球肾炎中的IgA肾病及继发性肾小球肾炎中的狼疮性肾炎与乙肝病毒相关肾炎等，以及小管间质肾炎中慢性肾盂肾炎、痛风性肾病与镇痛剂肾病等。这些慢性肾脏病，就算一直在缓慢发展之中，患者通常并不会有明显异常感觉，或者说通过症状与体征是很难发现病情在进展，即使已经变成了慢性肾衰竭（甚至尿毒症），患者仍可以没有身体上的异常表现。也就是说，在慢性肾脏病进展过程中，仅凭＂感觉＂，往往会错过早发现慢性肾衰竭的机会。这就需要通过定期化验检测来早发现慢性肾衰竭，从而为尽早干预与治疗提供机会。
　　哪些化验检测的指标异常是慢性肾衰竭来临前的信号或提示？应定期做如下化验检测。
　　1.中等量以上蛋白尿持续数年以上
　　多少才叫中等量以上的蛋白尿？若24小时尿蛋白定量超过1.0克，就称为中等量以上的尿蛋白。这常见于肾小球肾炎，原发性与继发性肾小球肾炎都可以出现中等量以上蛋白尿。一般来说，中等量以上蛋白尿仅持续数月或一两年时间，患者的慢性肾脏病还不至于这么快进展为慢性肾衰竭。然而，若中等量以上蛋白尿持续3-5年以上的数年或十数年时间，即使还没有发生慢性肾衰竭，患者的慢性肾衰竭也可能就在来临的路上，或者说慢性肾衰竭来临已不会太久。
　　2.原有的高血压逐渐很难控制达标
　　未能控制达标的高血压也是慢性肾脏病进行性进展的影响因素，将肾病患者的高血压控制达标就可以延续或阻止病情向慢性肾衰竭方向发展。因此，合并有高血压的慢性肾脏病，首要任务就是降血压治疗。沙坦、普利与地平类药物都可以选择使用，一般来说，慢性肾脏病早期患者的高血压都能够控制达标。然而，若发现原有的高血压逐渐很难控制达标时，往往说明患者将要发生慢性肾衰竭，或者说慢性肾衰竭正在来临的路上。比如，本来仅需一片或一种降压药就能够将血压控制达标，近来发现给降压药加量或多种降压药联用，患者的血压也很难控制下来，这同样需要引起重视，多为慢性肾衰竭来临前的信号或提示。
　　3.正常范围内的血肌酐在逐渐升高
　　粗心的肾友或医生会认为只要血肌酐是正常范围就没有问题，那就大错特错了，任何检查指标都应动态观察其变化情况，血肌酐也不例外。一般来说，血肌酐的正常范围可以从44μmol/L到115μmol/L，这还要考虑年龄、性别及胖瘦等因素来综合判断患者的肾功能情况。若本来患者的血肌酐仅为60μmol/L，数月或数年后患者的血肌酐已经变成100μmol/L，在排除急性或可逆因素的情况下，则往往说明患者即将发展为慢性肾衰竭，或者说是慢性肾衰竭来临前的信号或提示，千万不能视而不见。
　　4.肾小球滤过率已有明显下降趋势
　　一般将肾小球滤过率（GFR）处于80-120ml/min之间称为正常范围，慢性肾脏病（CKD）患者的GFR＜60ml/min才诊断慢性肾衰竭。若患者的GFR处于60-90ml/min之间，通常被诊断为慢性肾脏病2期，此时患者的肾功能尚处于正常范围。虽然CKD 2期患者的肾功能是正常的，但也是相对的，或许该患者的两个肾脏大约已有60%以上的肾小球发生硬化而失去功能，进一步动态观察发现，GFR已有明显下降趋势，数月或一两年时间，GFR从90ml/min下降到70或60ml/min，或许要不了多久，GFR将下降至低于60ml/min。因此，对那些肾小球滤过率（GFR）已有明显下降趋势的慢性肾脏病患者来说，需注意的是：慢性肾衰竭或将要来临。
　　5.复查彩超提示双肾体积正在缩小
　　需要在同一家医院动态观察肾脏大小，可通过肾脏彩超检查就能够发现。彩超肾脏大小比较，不以一两月为限，而应数月或一年以上的肾脏彩超大小作比较，尤其需要关注彩超检查时的肾血流时情况。若多次检查彩超显示双肾体积正在缩小或肾血流量在减少，多说明患者的肾小球硬化与肾小管间质纤维化的比例越来越高，虽然还没有达到慢性肾衰竭的75%以上的肾小球硬化与小管间质纤维化比例，但是也往往提示患者正在向慢性肾衰竭发展的路上，或者用不了多久患者将变成慢性肾衰竭。
　　当无法通过＂感觉＂来预判慢性肾衰竭是否来临时，如上五项化验检测就显得尤为重要。
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