想换一线抗病毒药物的慢性患者请注意！专家教你如何换药

　　前言
　　上篇文章我们提到抗病毒药物有很多，但是考虑到临床效果和副作用，作为一线类用药推荐的话，还是推荐富马酸替诺福韦酯（TDF）、恩替卡韦、丙芬替诺福韦酯（TAF）这是这三种。但是在一线推荐类用药这个范围内，我要给大家说清楚该如何选择适合自己的药物。我们选择一线类抗病毒药物有以下几个原则。一、病人基本情况
　　第一个要明白病人的一般情况，比如性别、年龄、体质、是否合并有慢性病症。比如说一位老年女性或者绝经后的女性，或者60岁以上的男性老年男性，他在选择核苷类抗病毒药的环节上，我们建议尽量首选恩替卡韦，为什么？在骨质疏松以及肾脏损伤这两个环节，恩替卡韦它很好地规避开了副作用。二、病人的病情
　　第二个要考虑的点就是病情，如果这个病人是一个单纯的慢性乙肝病毒携带，或者说在免疫清除期当中肝功出现异常，但是它的影像以及病理或者它的整体状况和年龄段都不符合病情加重的情况，在这种一般性的慢性乙肝的阶段，我们还是建议首选一线类药物，恩替卡韦或者替诺福韦酯都可以。三、家族史
　　第三个就是考虑到一个家族史的问题，尤其是肿瘤病变家族史。在2019年的第十届全国疑难杂症及重症肝病大会上公布了一组数据，这组数据将有肿瘤病变家族史的病人服用恩替卡韦和服用替诺福韦酯的整体效果进行综合分析。替诺福韦酯能够很好的降低肿瘤病变的发生率，同时还可以大大降低病毒耐药或者变异的环节。
　　还有另外一种情况就是乙肝家族史，今天我有一个病人是青岛过来的，他在20年之前就知道了自己有乙肝，并且是明显的家族史，家里姊妹四个都有慢性乙型肝炎，家里的老人也是因为肝硬化走的。近几年，他疏忽了检查，出现了很多的并发症，比如说恶心、腹胀、双腿发酸。因此这要引起有乙肝家族史的患者的重视和警觉，一定要积极的做复查，我在这里也说一些复查的问题。时间
　　作为一个乙肝病人，或者是慢性肝炎的病人来讲，在有家族史的这种情况下，我建议大家最好是在三个月或者半年这个时间段之内，做一些查体，要了解你每个时间段的身体状况。查体项目
　　查体项目包括肝功能指标、转氨酶的高低、病毒载量的高低，还有很关键的一点就是影像学的检查，为什么要强调影像学？因为我发现很多病人都是去抽血查肝功，查五项，但是很少去排查B超的问题。但是超声它可以发现肝脏的微小病变以及炎症，还有是否有纤维化迹象。现在的超声不同于之前的超声了，现在超声一方面有影像的诊断意义，另一方面还可以辅助进行瞬间弹性检测，它可以判断肝脏的硬度值，如果有纤维化和肝硬化的倾向，它硬值就会改变。四、并发症
　　第四个需要考虑的就是控制并发症的问题。我想说，慢性乙型肝炎近几年已经是一个慢性进展性的一个疾病，最高的治疗目的或者说是最好的治疗目标是什么？那就是长期的抑制住乙肝病毒的复制。服用核苷类药物的作用是减轻肝细胞炎症性的坏死，因为肝细胞炎症性的坏死之后，下一步很容易又产生了细胞炎症坏死之后的纤维化，组织产生纤维化，替代肝细胞的空间或者作用，导致早期肝硬化的发生。
　　抗病毒药在第一环节—阻止肝细胞炎症坏死上能起到很好的治疗作用。第二，抗病毒药可以减缓肝纤维化、抑制肝功能衰竭。第三、对于肝硬化的代偿期都可以起到一定的抑制和治疗作用。所以说在控制并发症方面，核苷类抗病毒药的应用也作为首选治疗。各级医院的不同
　　今天我讲的话题—抗病毒药的选择，我提到的这五大类的药物现在临床中都在用，但是我还是强调一点，最新的一线的用药，它在每个医院，各个层次的医院的应用是不同的。比如说一个病人在基层医院，他选择什么药物是根据他的承受能力，也就是说他的消费能力以及他的认知能力，还有当地医生的诊断和临床经验来判断的。有时候，基层医院他很难接触到最新最高端的诊疗技术，因此在推荐患者用药方面并不会特别准确和适用。在我们医院，恩替卡韦以及替诺福韦酯都是大量的在应用。
　　前段时间国家提出来的4+7带量采购政策，开展药品集中采购试点，以此降低药价，引导医院规范用药。我们医院也积极响应了号召，成为山东省内第一家实行降价的医院。我院将恩替卡韦降到了28元，阿德福韦酯降到了18元，拉米夫定降到了30元，大大降低了乙肝患者的负担。总结
　　总之，今天我与大家分析的一线类的药物恩替卡韦也好，替诺福韦酯也好，或者说是丙酚替诺福韦酯，这三类药都属于现阶段强效低耐药范围内的国内外首推的一线类抗病毒药物。所以说今天的课题—如何选择抗病毒药物，要因人而异，根据个体化差异来选择性应用。