中国2020年痔病治疗指南解读（二）

　　器械治疗
　　套扎治疗
　　保守治疗无效的I~III度内痔患者和不愿意接受手术治疗或存在手术禁忌症的IV度内痔患者，建议采用胶圈套扎法，也可考虑注射疗法，如消痔灵、 芍倍、葡萄糖溶液、氯化钠溶液等。
　　RBL是应用橡胶圈对内痔进行弹性结扎的一种方法，通过器械将小型胶圈套扎在内痔的基底部，通常位于齿状线上方的不敏感区域，利用胶圈持续的弹性束扎力来阻断内痔的血液供给，造成组织缺血坏死、粘连和残存黏膜的脱落，坏死的组织通常会在术后7~10天内脱落。RBL对I~III度内痔患者的治疗效果均优于硬化剂注射疗法，与硬化剂注射疗法和红外线疗法相比，接受RBL治疗的患者复发率更低，成本更低，生活质量更高;大部分患者通过进一步的套扎手术获得治愈，且重复套扎仍具有成本效益。
　　解读：内痔、混合痔内痔部分治疗的首选：疗效更佳、复发更低、成本更低、生活质量更高。缺点是会复发，但可重复套扎。
　　禁忌症：(1)凝血功能障碍或正在使用抗凝药物;(2)血栓性外痔;(3)严重免疫功能缺陷;(4)直肠及肛管有严重感染或炎性病变，如肛门直肠败血症、肛瘘、脓肿和瘘管、结肠炎、结直肠肿瘤;(5) 有盆腔放疗史;(6) 近3个月内有行硬化剂注射治疗史;(7) 妊娠期妇女;(8) 糖尿病患者。
　　注射疗法
　　注射疗法的基本原理是通过将药物注射到痔组织内及周围组织中，从而诱发痔血管闭塞、组织纤维化而使痔组织萎缩、出血停止等。常用的注射药物有消痔灵、芍倍、15%氯化钠溶液、50%葡萄糖溶液、5%石碳酸杏仁油和95%乙醇等。
　　95%乙醇和 5%石碳酸杏仁油的治愈率高但并发症多，15%氯化钠溶液和 50%葡萄糖注射液的并发症少但治愈率低，芍倍和消痔灵注射液的治疗效果好且并发症少，但对注射技术的要求较高。综上所述，芍倍注射疗法适用于I~III度内痔和静脉曲张性混合痔患者，该方法与消痔灵注射法的近、远期疗效相似甚至更好，且芍倍注射疗法发生不良反应的风险可能更低。
　　芍倍禁忌症:(1)纤维化明显的内痔;(2) 结缔组织性外痔和血栓性外痔; (3) 妊娠期妇女;(4)处于肛管急性炎性期或合并炎性肠病;(5) 对芍倍注射液过敏;(6)合并严重的高血压病，心、肝、肾等脏器疾病，病情不稳定。#哆咖医生超能团##超能健康团##痔疮#
　　手术治疗
　　10. 保守治疗和/或器械治疗没有取得可接受结果的I~III痔患者或愿意接受手术治疗的 IV度痔患者，可考虑手术治疗。
　　11. 医师在术前应与患者讨论每种手术疗法的优缺点，在综合考虑患者意见、操作可行性和进一步操作的适用性后，选择最佳的手术疗法;
　　12. 痔切除术适用于III~IV度内痔、外痔或合并有脱垂的混合痔患者；
　　13. 吻合器痔切除固定术适用于环状脱垂的III ~IV度内痔和反复出血的II度内痔;
　　14.THD适用于II~III度内痔患者。
　　痔切除术
　　传统的痔切除方法，采用的主要是外剥内扎术。分为开放式和闭合式两种手术类型。其最具代表性的术式为Milli-gan-Morgan手术 (创面开放式) 和Ferguson手术(创面闭合式)。
　　该方法治疗效果明确，成功率较高，仍然是III~IV度痔患者的首选手术疗法和＂金标准术式＂。
　　痔切除术的长期疗效更好、需要再次治疗的患者比例较低，但术后疼痛更严重、并发症风险更高、休假时间更长，肛门狭窄、术后大出血、尿失禁在该手术中更为常见。
　　对于RBL治疗后复发的痔患者和愿意接受手术的III~IV 度痔患者，推荐行痔切除术。
　　吻合器痔切除术 (SH)
　　SH是一种利用圆形吻合器经肛门环形切除齿状线近端黏膜下层组织，从而引起肛垫侧移和供血动脉中断的一种手术技术。
　　SH相比RBL，其术后恢复时间较长，但其1年内的复发率较低，应优先考虑进行RBL，RBL治疗后复发则可考虑行SH。
　　经肛痔动脉结扎术(THD)
　　THD 通过结扎阻断供应痔核的动脉血管，阻断痔供血，从而促使痔组织萎缩并减轻痔脱垂症状。
　　与痔切除术相比，THD具有减轻术后疼痛和快速恢复工作能力的优势，但术后复发率较高。
　　相比开放或闭合式痔切除术，THD术后出血少，需要再次急诊手术干预的患者数量显著降低，恢复更快，但复发率较高。THD 结合黏膜固定术 (THD with muco-pexy，THDm) 能够降低术后复发率。
　　综上所述，相比痔切除术和SH，THD术后患者疼痛轻，但与痔切除术相比，THD复发率较高，尤其是对于IV度痔患者，结合黏膜固定术能够降低术后复发率。
　　解读：药物和保守治疗无效，首选套扎，次选注射，器械治疗无效则考虑手术治疗。