心脏支架大幅度降价，如何避免支架过度使用？

　　心脏支架大幅度降价，如何避免支架过度使用？
　　近期，国家通过心脏支架带量招标采购，使原本万元左右的心脏支架降到了几百元一条，很多已经做了心脏支架的朋友听到这个消息，有点要吐血的感觉；也有些医疗界人士不禁担心：支架大幅度降价，会不会导致支架过度使用？也就是说：给本来不需要放支架的人放了支架？
　　作为心血管介入医生，我从1999年参加工作到现在，经历了数次冠脉介入治疗领域的变革，从单纯球囊扩张，到普通的金属支架，到药物涂层支架，到药物涂层球囊，再到可吸收支架，可以说冠脉介入的发展在过去20年是突飞猛进，几乎每五年就有一代新产品问世，支架越来越先进，治疗的效果也越来越好。支架的更新换代必然会给患者带来阵痛，没有赶上新支架新技术的患者会抱怨自己得病太早，但是同样，新产品问世的时候也会有些不确定因素，比如该产品的长期疗效是否稳定，有没有其他副作用等等。
　　支架的研发往往会投入大量的人力和财力，所以新产品上市价格往往偏贵，经过几年的普及，等到下一代产品问世的时候，旧产品的价格就会低下来，这也是市场的规律，其他领域的产品也是一样的。
　　所以支架的降价是必然趋势，只是这次通过国家层面来宏观调控，压缩了支架的所有中间环节，变成了从生产厂家直接到医院的配送模式，再加上所谓＂带量＂，就是保证中标品种在医院使用的占有率，这样的话，支架的价格就能降到最低，甚至省去了生产厂家为支架做商业宣传和市场运作的投入（这部分投入也要算在支架的出厂价格中），还有支架的更新换代问题，此次降价的产品都是金属药物涂层支架，没有包括药物球囊和和可吸收支架，相信再过3-5年，后两种产品也要降价。
　　尽管价支架价格大幅度跳水，支架还是原来的支架，不会影响其治疗的效果，支架治疗的适应症也没有变，不会因为价格的改变而改变医学指南，支架仍然适用于急性心肌梗死和严重的血管狭窄导致的心绞痛。
　　心脏支架在民间比较有争议，目前有两种现象：
　　一种 是支架无用论，谈支架色变。支架毕竟是个异物，而且是金属异物，放到心脏里面总是觉得别扭，有些患者甚至莫名奇妙的产生了异物感（很可能是心理作用），所以有一部分人是非常排斥做支架的。作为心血管介入医生，客观的讲：支架的确不是完美的治疗冠心病的办法，它可能会有急性或者亚急性血栓的风险以及支架后再狭窄的情况发生等等，但是到目前为止，它是急性心肌梗死和不稳定心绞痛的最好治疗手段了。也许随着医学的发展，支架会被淘汰，但是目前还是治疗冠心病的主流，中国目前每年做支架的例数已经接近100万例（14亿人口），美国每年也有40万例患者（4亿人口）植入了支架（两项数据来自于《中国心血管病报告2019》）。所以说，支架有用，只要适应症准确，它能够挽救生命，缓解心绞痛，改善生活质量。
　　另一种 现象是支架过度使用，尤其是在单纯血管狭窄，没有缺血证据的患者中被过度使用。医学科学的迅速发展也使得疾病的分类越来越细，内科被分为心血管、脑血管、内分泌、呼吸、消化、风湿免疫等等专科，心血管病又分为冠心病、心律失常、结构性心脏病、心肌病、心力衰竭、代谢性心脏病等亚专科。一方面，这种细致的划分让医生能够更加专注于某一领域，越来越精；另一方面，它也导致一种奇怪的现象：铁路警察，各管一段，病人疲于在各个科室间辗转。
　　实际上，我们忘记了一件重要的事情，那就是：人是一个整体，各个器官系统之间是有联系的，心和脑，心和肺，消化和呼吸，内分泌和免疫都是有联系的。心血管病各个亚专科之间也是有联系的，比如冠心病可以导致心律失常，心律失常可以导致心肌病等等。如果医生不能够深入分析患者疾病的根源，并针对病因进行治疗，就会造成诊断错误和过度治疗，就像一个肋间神经痛的患者冠脉狭窄75%被放了支架，胸痛不但不会缓解，还会让患者产生极大的焦虑。冠脉介入的医生如果眼睛只盯着狭窄的血管，没有对患者的整体情况进行评估，往往会导致管状视野，看见血管狭窄就放支架，导致诊断错误和过度治疗。医学不断向纵深发展的同时，往往忽略了横向的发展，导致很多医生成了手术匠：只会做手术，不会看病。
　　对于支架的问题，医生和患者都应该客观而冷静。
　　医生正确的做法 是：建议患者做支架前一定要评估冠脉狭窄是否引起了心肌缺血；一定要交代支架的利与弊以及它的不完美性。
　　患者正确的做法 是：急性心梗不要犹豫，该做尽快做，堵塞的血管通开的越早，心脏恢复的就越好；当医生没有详细的了解您的病史，看了冠脉CTA或者造影光盘就建议放支架的时候，您一定要换个医生看看；当有医生说要放3个以上支架的时候，您一定要咨询一下心脏外科医生的建议。
　　心脏支架是治疗冠心病的有效手段，降价对患者来说是好事，但是作为医生要掌握好适应症，要让心脏支架发挥它应该发挥的作用，而不能因为支架便宜了而过度使用。