第十一期分享临床经验纯中医思路
《四圣圆运动的古中医》
黄氏推崇黄帝、岐伯、越人、仲景,尊之为医届四圣,称四圣之注述,"争光日月";黄氏医著,发四圣之为旨,一脉相承,前后融贯,理必《内经》,法必仲景,药必《本经》,其尊古崇圣之情怀,跃然纸上。尤其是书中自拟方颇多,然审其源流,悉宗四圣之旨,遣药简洁,配伍精当,施之临床,效如桴鼓,集中体现了黄氏独特的用药思路,堪为后学师法之楷模。笔者不揣浅陋,拟从气机升降、顾护中气、温中降逆等方面,结合临床案例来解读黄元御的用药思路,为弘扬黄氏学术、提高中医疗效而阐述一己之见,抛砖引玉,仅供批评与指正。

一、土为枢轴,暖水燥土治结肠癌
黄氏思想核心在中气。中气在阴阳之交,中气健运,则君火清而癸水温,四象轮转,周而不息,人则体康身健,中气衰则升降窒,肝血左郁则血病,肺气右滞则气病,心火上炎则心病,肾水下寒则精病,故遣方用药,首在中气,黄芽汤(人参、甘草、干姜、茯苓)为调中气之祖方,以人参、干姜补火扶阳,甘草、茯苓泻湿培土,实为良法。此法为守中之法,须灵活运用,不可拘泥,黄氏重点给我们示法,非定方。
案例1 结肠癌术后
患者男59岁,结肠癌术后,2018年5月9号手术,出院诊断为结肠癌伴肝内多发转移,IV期。其患病因排便改变2个月而入院,术前和术后整个人的体重变化十分大,发病前160斤,手术后不到120斤。开始排便改变时不太注意,后发展到每日腹泻几次,基本都是完谷不化,即吃什么拉什么,到医院检查时,已是晚期,只能姑息治疗。
2018年5月16日初诊,患者术后瘦削,身体十分虚弱,言语有气无力,引流管留置,伤口时不时的疼痛,心理脆弱。此时我能做的就是鼓励和开导,在我的学习体系中,大便性状的改变,标在肠,根在脾、肝。
5月26日,刻诊:舌淡,舌质偏灰,舌上苔少,水滑,脉沉细无力,大便一日三四次,不成形,胃纳一般,睡眠可,余无特殊。处方思路以建中,恢复脾胃之气为主。疏方:党参9g,人参9g,茯苓12g,法半夏12g,白术15g,炙甘草6g,干姜6g,桂枝9g,白芍9 g,首乌9。每两天一剂,每天两次。考虑患者体虚为主,用药需要循序渐进,嘱咐饮食以米粥和清淡为主,忌寒凉和辛辣食物。
8月26日,患者服药已三个月,效不更方,患者的精神和体力转佳,能小跑几步,大便成形,一日一二行,但偶食部分食物仍便溏,过食易腹胀。脉象较前有力,左脉寸弱,关尺浮弦,右脉同。患者手术后原本右手鱼际肌肉萎缩,服药三月后肌肉恢复了80%,头发也长出不少,印证了脾主肌肉。

10月27日复诊,患者精神和体力状况佳,纳食稍差,偶有腹胀吞酸。体重变化不大,脉象同前,舌像变化也不大。行针灸治疗,通过五腧穴调整五行升降,调整十二经的气血,以助药效。原方加砂仁5g,苍术9g,加强利水健脾功能。
11月26日晚,患者因过食鱼肉而致腹泻,遂致电延诊。诉腹泻,以水样便为主,恶心吐黄水,双脚踝水肿。嘱患者拍摄舌像与脚踝照片,见舌淡灰、水滑苔,脚踝稍肿。回顾前方:党参12g,炙甘草6g,干姜9g,桂枝9g,茯苓12g,法半夏12g,泽泻9g,白芍12g,柴胡12g,丹皮12g,首乌9g,砂仁4g,陈皮6g,苍术9g,白术9g。此方温中祛湿,达木降逆,患者腹泻服此方定有效无疑,经云:"腰以下肿利其小便",方中茯苓,泽泻,苍白术利水泄湿,方向正确无疑,嘱续服原方。
11月28日,患者反馈大便已正常,腹泻止,脚踝肿消。其实患者的病情对我而言,如定时炸弹,真不知道什么时候出现我控制不了的状况,我的内心也不是那么强大,特别是经过半年后,患者一家人的期望值已经调整了,已经不是先前的"死马当活马医"的想法了。对于患者的病情我一直都想加入附子,不知什么时候,多少剂量合适,针对患者反胃的症状,我的思考是要尽早加入附子,助脾阳转运,实现附子与半夏协同作用。
12月6日,回馈服前药后水肿稍减但不彻底,夜间加重。处原方加入附子9克,先煎40分钟。
12月10日,服药第四天,肿消8成。患者述服药第一次后脚踝肿明显减小,最严重的时候,脚踝骨都看不到了;服药叁剂后,脚趾出现摺皱,唯剩脚踝少许肿。嘱续服一周后加大附子用量至12g。
2019/1/2,本以为患者的病情应该会稳定下来了,距上次服药后10天,其双下肢浮肿又起。改方:桂枝15 干姜9 炙甘草6 砂仁5 泽泻30 防己12 茯苓15 麻黄9 栀子9 苍术15 白芍9 附子12 杏仁9 党参9,5剂。服药后如石投大海,毫无效果,病人的水肿没消,腹胀如旧。

2019/1/13,此时的我内心承受了太多的压力,不知道该如何思考问题了。看书看不进去,针灸也没效果,我已经毫无章法了。当人不清醒的时候就容易犯浑,此时我用了大柴胡和麻附辛:厚朴15 枳实12 大黄9 桂枝12 白芍9 柴胡24 黄芩9 法半夏12 炙甘草6 麻黄9 细辛5 生姜5片。五剂,患者服药后开始泄下后腹胀好转,而后旋即鼓胀如初。服药五剂,病人因为泄下过多身体不堪重负,此时我开始抗拒接收病人信息,开始畏惧,开始逃避,开始对自己失去信心。
2019/1/20,中医的神奇因为理论的完备,中医的深奥的源于其完备的各个环节,中医的难难于理。本没信心的我,经过内心折磨后,对于自己的想法和逃避重新定位,觉得人生就是一个发现自己,实现自我的一个短暂的过程,此次治疗癌症的病人是我的第一次,是非常可贵,非常难得的机会,8个多月的治疗我已成功,不需给自己太大的压力。心中的石头和桎捁打开后,再次静下来细细思考和揣摩黄师的气鼓和水胀根源篇,坚信发汗和利小便是正法,再次改方:
茯苓30g,桂枝12g,浮萍20g,甘草6g,防己15g,白术12g,泽泻30g,栀子9g,法半夏12g,黄芪15g,杏仁12g,阿胶6g。
病人服药两剂,开始消肿,腹胀开始减轻,但很遗憾,患者因为信心不足于21日入省级住院治疗,而住院期间,病人因医嘱不能进食,每天治疗主要以抽水和注射营养针剂为主,病人情况每况愈下,入院三天就下病危。
2019/2/6,病人于2月5日去世,其到医院治疗10余天,出院后两天就过世,实是可惜,甚是遗憾。半年来的感悟:治病就是寻根源,治病不仅仅是治症,还需找到源头。
肿瘤的生成和阴寒有关,经云:"阳化气,阴成形",故此肿瘤的治疗首推扶阳,只有阳光才会冰消雪融。扶阳之秘又在于培土,土为枢轴,运化顺畅则四象轮旋,阴阳平和,人无病矣,天理如此,人道亦同。
我曾认为病人的肝肾出了问题,冬春两季应该对于病人而已是个坎,果不然,4日立春,第二天病人就去世了。患者在医院的治疗中医嘱禁食,通过静脉外营养,这和仲景的"保胃气,存津液"是相悖的,这也印证了伤寒论中的"有胃气则生,无胃气则死"的观点;如果病人早服上方,如果病人不到医院治疗,这一切都没有如果了,只有我多临证,勤思考,多感悟才能更好的造福病人,将一切如果的可能都能预测准。
二、枢轴在土,降肺胃治疗喘
肺主藏气,凡脏腑经络之气,皆肺家之所播宣也。气以清降为性,以心火右转,则化肺气,肺气方化,而已胎阴魄,故其性清肃而降敛。实则顺降,虚则逆升,降则冲虚,升则窒塞。
君相之火,下根癸水,肺气敛之也。肺气上逆,收令不行,君相升泄,而刑辛金,则生上热。凡痞闷嗳喘,吐衄痰嗽之证,皆缘肺气不降。而肺气不降之原,则在于胃,胃土逆升,浊气填塞,故肺无下降之路。
肺胃不降,君相升炎,火不根水,必生下寒。气滞之证,其上宜凉,其下宜暖,凉则金收,暖则水藏。清肺热而降胃逆,固是定法,但不可以寒凉之剂,泻阳根而败胃气。盖胃逆之由,全因土湿,土湿则中气不运,是以阳明不降。但用清润之药,滋中湿而益下寒,则肺胃愈逆,上热弥增,无有愈期也。案例2 哮 喘初诊日期:2018年3月24日
患者男 73岁,气喘十余年,加重3个月。患者于十年前出现气喘,呼吸困难,夜间睡觉时尤甚,曾在当地医院以解痉、化痰、消炎等对症治疗,时好时坏,每年都需要到医院输液治疗五到六次。近几个月病情加重,天冷时尤甚,服氨茶碱以及雾化治疗效果不佳,睡觉时被迫端坐位,严重影响睡眠。刻诊:疲倦面容,眠差,气喘以睡觉前后为重,甚时会出现憋醒状态。无恶寒发热,无口渴口苦,纳可,二便调。舌淡胖大,苔白,左脉迟关沉,右关寸稍浮。
诊断:哮喘处方:茯苓12g,甘草6g,五味子6g,干姜9g,法半夏12g,细辛6g,杏仁9g,陈皮9g, 苏叶9g,麻黄6g,(五剂,水煎服,日二次)。
患者服用五剂后反馈气喘缓解,不需服用西药,睡眠好转,气喘偶会发生在早上起床后,但很快缓解。效不更方,嘱续服十剂。后患者不定时服用此方,哮喘基本不发作,随访一年患者不服用西药,病情稳定。
诊疗思路:喘证,根源在于肺气不降,老龄患者脾胃虚弱,外加风寒闭表,肺气壅肺,故喘息不止。方中茯苓、干姜、甘草,祛湿温中,五味子、杏仁、陈皮,敛肺下气,半夏、细辛,降逆化寒饮,苏叶、麻黄,解表泄卫。

案例3 小儿喘证
初诊时间:2018年2月4日,患儿 女 11个月 气喘15天
缘患儿十五天前不慎着凉,发热38.5度,流清涕,在当地诊所治疗后烧退,鼻涕止,但睡觉时能闻及痰鸣音,服阿奇霉素和化痰类药物效果不佳。刻诊:呼吸稍急促,靠近右胸部能听到痰鸣音(不用听诊器),触诊右胸部能感受到痰鸣响。家长代述:睡觉时易哭闹,胃纳尚可,大小便正常,查其舌苔白厚,精神可,无发热流涕,余正常。
诊断:咳喘治法:宣肺降逆处方:苓甘五味姜辛夏汤加减处方如下:茯苓12g,炙甘草6g,五味子6g,干姜9g,细辛3g,法半夏12g,苏叶9g。煎服法:600毫升水煮成200毫升,小量频服,每次大概40毫升,一日五至六次。
翌日反馈服药3次后呼吸顺畅,痰鸣声消失,夜间睡觉平稳。随访一周小儿一切正常。
此案小儿痰饮表现明显,西医治疗基本为消炎和化痰,而小孩咳喘为寒饮,多用寒凉药物与注射液消炎效果甚微甚至反效。中医认为痰饮是因为肺胃不降,患儿外感寒邪闭表,肺气不能顺降,气不能化水,停留上焦变痰饮,方用茯苓,甘草理中化湿,干姜细辛温化寒饮,半夏五味敛肺降逆,苏叶解表散寒。余在临证中考虑咳喘,多从肺胃不降出发处方,如有肺热则加石膏、浙贝、麦冬等以清金。

三、营伤卫郁,凉营解表治疗皮肤病
《灵枢·痈疽》:"寒邪客于经脉之中则血涩,血涩则不通,不通则卫气归之,不得复反,故壅肿。寒气化为热,热盛则腐肉,肉腐则为脓。痈成为热,而根原于外寒,故痈疽初起,当温经而散寒,行营而宣卫。及其寒化为热,壅肿痛楚,于此营卫遏闭之秋,仍宜清散于经络。至于脓血溃泆,经热外泄,营卫俱败,自非崇补气血不能复也。如其经络阴凝,肿热外盛,气血虚寒,脓汁清稀,则更当温散而暖补之,不可缓也。若夫疮疖疥癣之类,其受伤原浅,但当发表而泻卫,无事他方也。"
案例4 荨 麻 疹
初诊日期:2017年9月19日
患者 女 38 诉皮肤起风团瘙痒三年余。患者约于三年前吃海鲜后出现皮肤过敏,全身散发皮疹伴瘙痒,口服氯雷他定和抗组胺药及地塞米松治疗,病情反复时好时坏,过敏原的检测结果,显示对海鲜,蛋白和花生等过敏,日常生活刻意回避上述过敏原,但瘙痒和风团仍时会发生,而后求助中医中药,服用清热解毒等重要几十剂,效果甚微。刻诊:风团遍布躯干为多,四肢零散分布无规律,无鼻塞流涕,无恶寒发热,无咽痛,无口干口苦,小便正常,大便稍溏,黏厕所,饮食睡眠可,舌淡苔薄白水滑,脉稍浮。
诊断:荨麻疹
处方:桂枝9g,丹皮12g,白芍12g,茯苓9g,苏叶9g,浮萍9g,甘草6g,白术6g,生姜3片。(五剂,水煎服,日二次)。
患者服用五剂后皮疹和瘙痒明显减轻,服用15剂后可以吃少量鸡蛋和海鲜,亦没出现皮疹和瘙痒,后继续服用5剂,随访一年,患者一切正常。
《四圣心源》:痈疽者,寒伤营血之病也。血之为性,温则流行,寒则凝涩。寒伤营血,凝涩不运,卫气郁阻,蓄而为热,热盛则肉腐为脓。此案中病人脾湿中焦运化无力,外感寒邪,营卫壅遏,营性温升,卫气闭郁,营血不能外达,故郁热外达孔窍为风团,治疗应理中凉营发表而泻卫。方中桂枝,丹皮,白芍凉营达木;茯苓,白术,甘草祛湿补土;苏叶,浮萍,生姜发表泄卫。
中医的治疗神奇在于病机,抓住痈疽的生成根源,治疗皮肤的疾病基本都是这么一个思路:温经散寒,凉营宣卫,故此思路和方子可以加减运用到许多皮肤病的治疗:荨麻疹,过敏性皮炎,青春痘,带状疱疹等。为何中医会出现异病同治呢?因为我们机体的能量处于不同的状态故此表现的物质形态不同,而起原因一致。

四、枢轴在土,温中降逆治口腔溃疡
口病者,足阳明之不降也。脾主肌肉而窍于口,口唇者,肌肉之本也。《素问》语。脾胃同气,脾主升清而胃主降浊,清升浊降,则唇口不病,病者,太阴己土之陷而阳明戊土之逆也。阳明逆则甲木不降而相火上炎,于是唇口疼痛而热肿,诸病生焉。
脾胃不病,则口中清和而无味。木郁则酸,火郁则苦,金郁则辛,水郁则咸,自郁则甘。口生五味者,五藏之郁,而不得土气,则味不自生,以五味司于脾土也。心主五臭,入肾为腐,心为火而肾为水,土者水火之中气,水泛于土则湿生,火郁于土则热作,湿热熏蒸,则口气腐秽而臭恶。太阴以湿土主令,阳明从燥金化气,脾病则陷,胃病则逆。口唇之病,燥热者多,湿寒者少,责在阳明,不在太阴。然阳明上逆而生燥热,半因太阴下陷而病湿寒,清润上焦之燥热,而不助下焦之湿寒,则得之矣。
案例4 口腔溃疡
初诊日期:2018年9月8日
患者 女 51岁,诉口腔溃疡十余年。患者于十余年前开始出现口腔溃疡,时断时续,期间到各大医院治疗,无非就是意可贴,维生素,下火清热片,中医治疗无非清热解毒,效果一般。刻诊:身体稍胖,舌稍红苔腻,舌边和双侧口腔散在溃疡,无口干口苦,但是诉口腔粘液分泌较多,大小便正常,睡眠稍差,饮食可,右关脉稍浮弦。
诊断:口腔溃疡
处方:茯苓12g,甘草6g,干姜9g,党参9g,法半夏12g,黄芩9g,陈皮9g,元参9g 五剂。
患者服用五剂后,诉口腔粘液减少,口腔溃疡没太多改善,自我感觉轻松不少,后考虑患者舌红,舌尖溃疡,前方专注降胆火,无清心火之药,故改方如下:
茯苓12g 甘草6g 干姜9g 党参9g 法半夏12g 黄芩9g 元参9g 黄连3g丹皮9g 白芍9g (五剂,水煎服)。
患者连服十五剂后诉口腔溃疡基本愈合,随访半年,患者溃疡好转后停药一到两月仍会复发,但无以往那么严重。每再用上方又能很快取效。
复发性口腔溃疡是临床中很顽固的症状,西医治疗多是用口腔贴或维生素,许多中医也认为上热,给予清热,初或许有效果,后效果越来越差,甚者服用清热药后溃疡更严重。口腔溃疡的发生,标在口腔,在胆火和胃热,根源在中焦寒湿,中焦运转不力,胃胆不降,故胆火灼烧上窍,此患者因为患病时间较长,相火不降而导致心火不降,此为君相同气,表现为舌头溃疡,加入清心火的黄连,凉营血的丹皮,并加白芍降胆火的。

综上所述,《四圣心源》是黄元御学术思想的精华;其医学学术著作共十一种,《四圣心源》的成书过程时间最长,岁历三年余,其书立论明确,阐释透彻,文笔精炼,风格独特,其书推崇四圣,对《内经》、《难经》、《伤寒论》、《金匮要略》,精研有深功。"水寒土湿木郁风动",此八字概括是对黄元御学术思想的高度浓缩。其辩证治疗思路重在温中,顾护中气,此与仲景的"保胃气,存津液"一脉相承。(注:这是本人跟"北京国家级名老专家"学习后,在何老师指导下思路)
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