中晚期卵巢癌靶向治疗全解一线维持治疗具体怎么做？

　　患癌以后，是不是感觉从前不怎么读书的自己，天天跟各种抗癌文章结成了＂好朋友＂。当一个抗癌新药刚一上市，立刻就有大量的相关新闻铺天盖地的出现在自己的手机上。阅读的同时，是不是还会随手分享？ 读了很多文章还是过不好这一生
　　可是，读了这么多文章、分享了这么多资讯， 对网文里说的那些词句还是＂一知半解＂ ，什么＂一线＂、＂二线＂、＂三线＂，感觉还是＂傻傻分不清＂？
　　与此同时，自己的病情呢，仍旧反反复复。有句流行语——＂知道很多人生大道理，却还是过不好这一生＂，说的大概就是这种状态。
　　其实，碎片化的知识虽然不可或缺，但全面、系统的汇总和分析才能让我们有所领会，从而真真切切的指导具体实践。而目前看来，在卵巢癌靶向治疗领域，这方面的系统知识还是太少了。
　　幸运的是，就在上个月，来自全国十几个省区的34名妇科肿瘤专家，代表中华医学会妇科肿瘤学分会， 共同审议通过了《 卵巢癌PARP抑制剂临床应用指南》。
　　图片来源：摄图网
　　这份指南，针对效果最优的靶向治疗——也就是PARP抑制剂的应用层面，给了我们提供了一个全面的解决方案。
　　为了把这份《指南》的信息更好的呈递给广大觅友，小觅蜂花了一周时间，把这份指南做了一个全面的阅读、理解和梳理。
　　针对卵巢癌觅友们在日常诊疗中遇到的误区、盲点，形成了这份＂全解＂。以后再遇到＂搞不懂＂的疑问，都可以先来查阅一下。 哪些情况该考虑用靶向药？
　　PARP抑制剂虽好，但并不是＂百分百＂有效的＂灵丹妙药＂。
　　临床上的确发现并证实，在一些情况下，PARP靶向药明显优于传统的细胞毒性化疗药物。可是，这 并不意味着它可以取代常规化疗。
　　根据《指南》的推荐，我们目前可以明确的是，在有手术机会的前提下，中晚期卵巢癌的首选治疗模式还是肿瘤细胞减灭术联合铂类为基础的化疗。
　　图片来源：图虫网
　　那么，在这个前提下，PARP靶向药的应用场景究竟什么呢？下表是针对《指南》推荐进行了一个总结。 一线维持治疗
　　初始化疗后实现了＂全面缓解＂（CR）或＂部分缓解＂（PR）的患者给予靶向药的后续治疗，旨在推迟癌症复发、改善生存预后
　　复发维持治疗
　　卵巢癌复发后，经手术、化疗缓解后可考虑靶向药维持治疗，以推迟再次复发时间或降低复发风险
　　三线及以上替代治疗
　　多次治疗失败后，考虑使用靶向药替代常规化疗
　　一线维持：PARP靶向药到底好在哪？
　　在PARP靶向药面世之前，中晚期卵巢癌在手术和化疗后，往往会考虑使用贝伐珠单抗等抗血管生成药物维持治疗。
　　图片来源：图虫网
　　然而，高复发风险患者，往往在初始治疗时就和化疗联用贝伐珠单抗，此后才进入维持治疗。这种方案，一般人群的效果不够理想。
　　随着多项Ⅲ期临床随机对照试验的完成，现在我们已经知道，目前已上市的三款PARP抑制剂中，奥拉帕利和尼拉帕利维持治疗的效果已被确认，成为卵巢癌患者一线维持治疗的最佳选择。
　　那么，PARP靶向药到底好在哪儿，我们用 三个临床试验 来表明：
　　图片来源：觅健
　　图片来源：觅健
　　图片来源：觅健没有BRCA基因突变，我还有机会一线PARP抑制剂维持治疗吗？
　　这些临床研究，可以说把一线维持治疗的方案研究得很＂透彻＂了。
　　但是，小觅蜂还是从中看到一些＂隐忧＂，那就是＂靶向标记物＂的状态对一线维持治疗的效果——影响巨大！
　　从上表可知，BRCA1/2野生型，也就是未查见BRCA1/2的致病突变的患者，一线维持治疗的效果非常不明显。
　　要知道，卵巢癌患者中BRCA1/2致病突变阳性的比例不足20%，这大大限制了能用PARP抑制剂的患者比例。
　　幸运的是，除了BRCA1/2之外，HRD——也就是＂同源重组缺陷＂基因阳性的患者也有机会使用PARP抑制剂。这意味着， HRD检测可以使PARP抑制剂敏感人群从占20%左右的BRCA突变人群扩大到占50%左右的HRD阳性人群。
　　这对亟待靶向药治疗的卵巢癌患者真是一个大大的＂意外之喜＂。
　　图片来源：图虫网
　　最后，在这些临床研究的基础上，《指南》进一步对PARP一线维持治疗做了以下推荐说明：
　　推荐的治疗方案（循证医学推荐级别）：
　　BRCA1/2突变
　　初始化疗中未使用贝伐珠单抗者：奥拉帕利单药（1类）；尼拉帕利单药
　　BRCA1/2突变
　　初始化疗中使用贝伐珠单抗者：奥拉帕利＋贝伐珠单抗（1类）；奥拉帕利或尼拉帕利单药（2A类）
　　BRCA1/2野生型或HRD阳性
　　初始化疗中未使用贝伐珠单抗者：尼拉帕利单药（1类）；奥拉帕利（2B类）
　　BRCA1/2野生型或HRD阳性
　　初始化疗中使用贝伐珠单抗者：奥拉帕利＋贝伐珠单抗（1类）；尼拉帕利（2A类）
　　BRCA1/2野生型或HRD阴性
　　无论初始化疗是否使用贝伐珠单抗：尼拉帕利（2A类） ；尼拉帕利（2B类）
　　注意，括号里的数字代表的是—— 根据循证医学证据获得的推荐强度 。其中： · 1类证据是指高级别临床研究证据，而且专家们意见高度一致；2A类是指低级别临床研究证据，但是专家意见高度一致；
　　· 2A类也指高级别临床研究证据，专家们意见基本一致；
　　· 2B类是指低级别临床研究证据，但是专家意见基本一致；
　　· 3类是指目前专家意见明显分歧，临床上的不太推荐。
　　图片来源：图虫网总结一下：
　　根据《指南》的推荐，无论你是否存在BRCA突变或HRD，都有机会使用PARP抑制剂，只是在效果上可能会有差异。
　　至此，一线维持治疗效果＂实锤＂，然而还是有一些＂细节＂容易被我们忽略：
　　首先， 并不是所有的卵巢癌都适用一线维持治疗 ，目前明确的适用人群是——高级别浆液性癌和子宫内膜样癌组织学类型（1类证据），也适用于BRCA1/2突变的其他上皮性卵巢癌（2A类证据）。
　　其次， 只有起始治疗实现完全缓解（CR）或部分缓解（PR）的患者才适合一线维持治疗。 如果起始治疗后，你的肿瘤没有变小甚至反而增大了，这意味着一线治疗＂失败＂了，此时要做的可能是进行二线化疗，而不是一线维持治疗。
　　最后， 一线维持治疗的时机，原则上当然是越早开始越好 ，因此《指南》的推荐是——末次化疗后血常规一恢复正常就可以进行一线维持了。 结语
　　关于奥拉帕利等PARP抑制剂，《卵巢癌PARP抑制剂临床应用指南》对一线维持治疗的推荐是十分明确的。
　　图片来源：图虫网
　　临床上按照这个推荐进行维持治疗，基本能够符合循证医学的要求。接下来，很多觅友会问，那＂复发＂了又要怎么办呢？
　　作为一种复发风险＂超高＂的恶性肿瘤，中华医学会妇科肿瘤学分会怎么可能忽略掉这个专题呢？小觅蜂会在接下来的＂全解＂文章里继续为大家做——全面·解读。
　　作为作为抗癌之路上的一点＂微光＂，小觅蜂期待这份＂全解＂能吸引更多的＂微光＂汇聚在一起，照亮咱们的康复之路！下次，再遇到卵巢癌靶向治疗话题，你，也是半个＂专家＂！
　　最后，觅友们可以关注我们的头条号＂妇科肿瘤互助圈＂，每天定时分享妇科肿瘤相关资讯，与觅友们一起度过这艰难的抗癌时光。
　　参考资料
　　中华医学会妇科肿瘤学分会, 卵巢癌PARP抑制剂临床应用指南, 《中国医学前沿杂志（电子版）》2020 年 第 12 卷第 5 期, DOI ：10.12037/YXQY.2020.05-06
　　责任编辑：妇科肿瘤互助君
　　封面图片来源：摄图网