走下神坛的阿司匹林怎么吃？专家教你看最新共识怎么说

　　近年来关于阿司匹林在ASCVD一级预防中的作用一直存在争议。2018年发表的ARRIVE、ASCEND和ASPREE三项重大临床试验结果以及其后的多项荟萃分析不断地将阿司匹林推上风口浪尖。
　　这给很多临床医生造成阿司匹林＂走下神坛＂的印象，也给预防性使用阿司匹林造成相当的困惑？因此我国《2019 阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识》应用而生。
　　一、共识主要内容
　　共识指出：至今为止，众多的循证医学证据证实了阿司匹林在心血管疾病一级预防中的重要地位，在心血管高危风险患者可以降低心脑血管事件， 获益大于其引起的出血风险。
　　在缺血风险相对较低和（或）危险因素控制相对良好的人群（如他汀类药物使用比例显著增加的地区人群） ，阿司匹林的出血不良反应则抵消了其微弱的获益。
　　因此， 该共识结合我国在心血管疾病一级预防人群中高风险人群较多、险因素控制不佳、 风险评估方法也不同于欧美人群的国情，提出了客观科学的阿司匹林一级预防应用的临床路径， 旨在使临床一线医生能够精准地使用阿司匹林。
　　当然，我们期待也相信将会有更多的阿司匹林用于中国人群心血管疾病一级预防的循证医学证据，可以肯定的是，阿司匹林在心血管疾病一级预防中仍有重要价值。
　　二、共识的核心理念
　　一、严格的应用前提
　　对于所有拟使用阿司匹林的患者，用药前必须采取4项措施（I，C）：
　　1. 仔细权衡获益 - 出血风险比，筛查和排除出血高危人群，并在使用过程中定期或动态地评估获益 -出血风险比，发现问题及时处理。
　　2. 按照相关专科规范 [20]，采取降低消化道出血风险的防范措施，提前治疗消化道活动性病变（包括根除幽门螺杆菌），必要时预防性应用质子泵抑制剂（proton pump inhibitor， PPI）或 H2 受体拮抗剂（H2receptor antagonist， H2RA）。
　　3. 坚持健康生活方式（戒烟、慎酒、科学膳食及运动）并积极控制血压、血糖和血脂水平。高血压患者须将血压控制在 4. 在处方阿司匹林之前先进行医患沟通，患者同意后开始应用。
　　二、明确的人群限定
　　1.哪些人群需要服用阿司匹林进行一级预防？
　　共识提出，符合以下条件的ASCVD高危人群可以考虑服用小剂量阿司匹林(75~100 mg/d)进行一级预防（Ⅱb, A）：
　　（1）40~70 岁成人；
　　（2）缺血风险增高：
　　初始风险评估时ASCVD的10年预期风险≥10%，且经积极治疗干预后仍然有≥3个主要危险因素控制不佳或难于改变（如早发心血管病家族史），同时还应该评估出血风险，并考虑患者的意愿。
　　ASCVD危险因素主要包括以下7项
　　（1）高血压；
　　（2）糖尿病；
　　（3）血脂异常：总胆固醇≥6.2mmol/L或LDL-C≥4.1mmol/L或HDL-C<1.0 mmol/L；
　　（4）吸烟；
　　（5）早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄<50岁）；
　　（6）肥胖，体重指数（BMI）≥28 kg/m2；
　　（7）冠状动脉钙化评分≥100或非阻塞性冠状动脉狭窄（<50%）。
　　2.不建议哪些人群服用阿司匹林进行一级预防？
　　以下3类人群不建议服用阿司匹林进行ASCVD一级预防：
　　1) 年龄>70岁或<40岁的人群（Ⅲ，B）：目前证据尚不足以做出推荐，需个体化评估。
　　2) 高出血风险人群（Ⅲ，C）：包括正在使用抗血小板、抗凝、糖皮质激素、非甾体抗炎药物等增加出血风险的药物，胃肠道出血、消化道溃疡或其他部位出血病史，年龄>70岁，血小板减少，凝血功能障碍，严重肝病，慢性肾病4~5期，未根除的幽门螺杆菌感染，未控制的高血压等。
　　3) 经评估出血风险大于血栓风险的患者（Ⅲ，C）。
　　3.阿司匹林一级预防应用的临床路径
　　我国ASCVD一级预防中，高风险人群多，危险因素控制不佳，风险评估方法也不同于欧美人群。结合我国国情，专家组提出了更适用于中国人群的阿司匹林一级预防应用的临床路径。
　　图1 阿司匹林一级预防人群筛查的简明流程图
　　1、对于符合条件，拟使用阿司匹林的患者，用药前必须采取4项措施（I，C），详见图1。
　　2、在风险评估环节，共识认为应在使用过程中定期或动态地评估获益-出血风险比；
　　3、在降低消化道出血风险方面，应提前治疗消化道活动性病变，包括根除幽门螺杆菌，必要时预防性应用质子泵抑制剂（PPI）或H2受体拮抗剂（H2RA）；
　　4、高血压患者须将血压控制在小结
　　我国的专家共识立足我国国情，目前医疗现状，具有非常好的可操作性和临床实践指导意义。希望大家能够正确认识，避免＂讳疾忌医＂，也避免出现滥用。
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