糖友吃多少，怎么吃，谁说了算

　　文章来源：《糖尿病之友》杂志2021年1月刊
　　普适于糖尿病病友的通用食谱并不存在。
　　美国糖尿病学会2020年糖尿病医学营养治疗的最新认识，不推荐糖友轻易更改自己的饮食习惯，盲目追求某种饮食模式。强行大幅度改变自己的饮食模式，不具有可持续性，绝大部分糖友最终会恢复到自己的饮食习惯。
　　新指南建议，最适合糖友的食谱应该是个性化的膳食模式，即由医师和糖友共同协商，根据糖友的饮食习惯、文化、家庭背景、健康追求和经济能力等，满足糖友需求的可持续饮食模式。糖友的不良饮食习惯需要改变，但多年形成的饮食模式并不一定非得扭转。
　　吃多少，总能量说了算
　　每一天和每一顿应该吃多少，是糖尿病饮食最重要的问题。这里的＂多少＂，不是指食物的重量多少，而是指食物中所含的能量是多少。
　　糖尿病患者每日摄入的总能量应在遵循平衡膳食的原则下，制订个体化的能量平衡计划，以达到或维持理想体重，又满足不同情况下自身的营养需求。
　　根据《中国居民膳食营养素参考摄入量（2013版）》，中国成年男性每日能量平均需求量为2250千卡，女性为1800千卡，糖尿病患者的总能量目标可在上述参考值的基础上酌情调整，针对不同患者，摄入总能量的设定应有不同的考量。特殊人群的能量需求也有所不同，如儿童和发育期的青少年，设定的总能量目标应保证正常的生长发育，同时避免出现超重，甚至肥胖。
　　糖尿病合并妊娠患者，可在妊娠前限制能量摄入，无论是糖尿病合并妊娠或妊娠期糖尿病患者，在妊娠期均应保证足够的能量摄入，使体重增加适宜。老年糖尿病患者常合并多系统或器官疾病，甚至肿瘤等消耗性疾病，应注意避免在疾病状态下能量摄入不足而引起营养不良。
　　超重或肥胖的糖尿病患者每日进食应减少正常能量摄入的30% 50%，以让体重达标。
　　营养素，均衡说了算
　　无特殊情况下，糖尿病患者的宏量营养素摄入的供能比与健康人群的基本一致，国内共识推荐碳水化合物、脂肪和蛋白质的供能比分别为45% 60%、25% 35%和15% 20%。
　　碳水化合物
　　碳水化合物对血糖的影响最大，摄入碳水化合物应优选低血糖生成指数（GI）和富含膳食纤维的食物。碳水化合物供能比不低于45%，保证大脑足够的葡萄糖供应和避免大量摄入脂肪引起的代谢紊乱。
　　当摄入低GI食物供能比提高到60%时，机体的糖脂异常均有改善。
　　摄入碳水化合物要把握３个原则：
　　①多吃＂好＂碳水化合物。即富含膳食纤维、加工较少的，如荞麦、燕麦、黑米等。进食膳食纤维可延缓糖类的消化吸收，有利于餐后血糖的控制。
　　②少吃＂坏＂碳水化合物。即缺乏膳食纤维、加工较多的，如精米、白面、面包、蛋糕等。
　　③定时定量摄入碳水化合物。不要忽多忽少，一阵子严格限制主食，一阵子又忍不住吃各种零食或糕点。这样很容易引起血糖波动，导致反复低血糖或高血糖。
　　脂肪
　　低脂饮食使碳水化合物摄入比例增加，可引起甘油三酯（TG）水平升高和高密度脂蛋白胆固醇水平降低，并未降低心血管疾病的发生风险。
　　因此，建议除糖尿病合并血脂异常、超重或肥胖患者限制脂肪供能比不超过30%以外，其他糖尿病患者的脂肪摄入可与健康人群相似，并不主张执行低脂饮食，更强调脂肪酸种类的选择。
　　限制脂肪的摄入量要把握3个原则：
　　①少吃＂坏＂脂肪。反式脂肪酸、饱和脂肪酸和动物脂肪酸可升高血浆胆固醇水平，应限制摄入。
　　②多吃＂好＂脂肪。鱼油和亚麻籽油中富含的n-3多不饱和脂肪酸可降低心血管事件风险，可通过每周进食2 4次鱼类或使用亚麻籽油来增加n-3多不饱和脂肪酸的摄入，但过量摄入有增加出血和脂质过氧化引起细胞损伤的风险，故推荐多不饱和脂肪酸的供能比不超过总能量的10%。
　　③胆固醇需限量。目前，国内外膳食指南均已取消对健康人群每日不超过300毫克胆固醇摄入量的建议，但考虑糖尿病患者动脉粥样硬化心血管疾病的高风险性，仍推荐每日胆固醇摄入量在300毫克以下。
　　蛋白质
　　高蛋白饮食可以增加饱腹感，短期内可以显著减轻体重，但未见长期的体重获益，其对糖脂代谢的影响也有争议。
　　较明确的是，长期高蛋白摄入会引起肾小球的高滤过，可能引起尿蛋白增加和肾结石或高尿酸血症，增加肾脏损伤的风险。
　　大豆及其制品不饱和脂肪酸含量高，饱和脂肪酸含量低，较动物蛋白更有益于调节血脂水平。乳清蛋白可促进瘦素、胰高血糖素样肽的释放，改善胰岛素抵抗。
　　故针对肾功能正常的糖尿病患者，建议每日蛋白质摄入量与健康人群无差别，可增加大豆蛋白和乳清蛋白的摄入比。糖尿病患者后期可能出现糖尿病肾病，对出现显性蛋白尿的患者，推荐每日蛋白摄入量0.8克/千克体重。对慢性肾脏病３期及以上患者，可限制每日蛋白摄入量为0.6克/千克体重。
　　维生素和微量元素在平衡膳食下，糖尿病患者通常无需额外补充维生素或微量元素，儿童及发育期青少年、妊娠和老年糖尿病患者当需求量增加或营养不良时可酌情适量补充。有研究提示，补充铬有助于糖尿病患者控制血糖，但尚需更多数据证实。Ｂ族维生素与糖尿病的关系相对较为密切。
　　长期服用二甲双胍的患者可出现维生素Ｂ12缺乏，引起巨幼细胞性贫血和神经损伤，应每年监测维生素Ｂ12水平并及时补充。