独啸庵与吐方考

　　古代医家认为大部分疾病都是由产生于体内的或来自于外部的＂邪气＂所引起，要将这些＂邪气＂驱出体外就需有某种通道，而可以选择的通道无非就是汗、吐、下(包括大小便两途)，以及刺络放血 。致于说面对一个具体患者时，具体应该选择哪条通道，这也很简单：原则是＂就近＂。即病邪在肌肤及其间隙(腠理)可用汗法；深入内部而偏上(胸膈)宜吐，在胃肠及周边脏器当下；在血脉中则刺络。
　　关于吐法，《黄帝内经》谈到＂其高者，因而越之；其下者，引而竭之＂，一些注家认为这个＂越＂字，就是指吐法而言；并据该书中所言＂气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴＂ 而认为＂涌＂(吐)需用酸苦之药。张仲景也在《伤寒论》中指出＂头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉不得息者，此为胸中有寒也＂的时候，提到当用＂瓜蒂散＂吐之。而纵观几千年的中医历史，其间独树一帜强调吐法者，只有＂金元四大家＂中的张子和一人而已。他提出疾病都是＂邪气＂，故治疗之法不外汗、吐、下三法；如果谈＂补＂，则只能依靠饮食而不是药物的学术主张。但细观其实，则或可谓其将吐法的概念抽象化，或可说他是回归了＂其高者，因而越之＂的本意——＂如引涎、漉痰、嚏气、追涙，凡上行者，皆吐法也。＂总之，吐法在中国传统医学中虽跻身＂攻邪三法＂，却不过是盛名之下，其实难副。
　　在与中国传统医学同源异流的日本汉方医学中，在张子和学术思想的直接与间接影响下，江户时代却有一些医家致力于吐法研究与追求，出现了以永富独啸庵及其《吐方考》为代表的一些特别关注吐法的医家与专著。
　　1 江户医学的吐法概况
　　日本的汉方医学在复古思潮的影响下，于江户时代中期出现了以后藤艮山(1659  1733年)、香川修庵(1683 1755年)、山胁东洋(1705 1762年)、吉益东洞(1702 1773 年)等为代表的一批医家，他们认为＂依据有何病症而决定当用何药＂的张仲景《伤寒论》 为医学正道，而蔑视大讲阴阳五行、脏腑经脉等中医基础理论的《黄帝内经》、《难经》；否定中国六朝以降，尤其是宋代之后的医学发展。被后人称之为＂古方派＂的这些医学人物，虽然在治疗方面都强调＂攻邪＂而反对＂温补＂，但使用的方法基本上限于汗、下两法。对于吐法尚未予以理论与实际运用上的关注，对于吐法的专门研究与使用，始于生长在越前(福井县)的奥村良筑(1687 1761年)。他一生＂足迹未尝出乡关，其术皆数十年仰思俯求之所独得。＂在他40岁时，以瓜蒂、藜芦为吐剂，先亲试，次试于妻子，后广泛应用。但周围之人或惊或笑，疑而不信，致使他＂困甚，欲改业者三年＂。至60岁时，患者始渐信其术，从而＂大行于越之南北＂。
　　古方家山胁东洋之子玄侃及其门人永富独啸庵曾专程前往奥村门下学习，此后独啸庵著《吐方考》(1763年)，山胁玄侃为之作序。此间又有投于奥村门下的汉兰折衷医家荻野元凯撰《吐方编》(1764年)、加古角洲撰《吐法撮要》(1808年)；惠美三白之门人辑录的《吐方私录》；善用吐法的中神琴溪之弟子喜多村良宅所著《吐法论》(1817年)等专论吐法的著作；陡藩的医师田宫尚施在其所著《施治揽要》中对吐法予以论说；考证家多纪元坚在《药治通义》(1839年)中列吐法一章，广集中国医学著作中的相关论说，并予以评说。
　　纵观这些吐法研究与倡用者的动机与学术渊源，大抵有三种情况。首先，最为重要的乃是站在古方派立场上，以实现＂汗、吐、下＂三种攻邪之法齐备为目的者。正如奥村良筑所云：
　　＂古医之术全在兹。思汗、吐、下之三法，为医家之大纲，数千载之间，独张仲景、张子和善而行之。其他虽或能汗、下，至吐方置而不讲。不能起沉涸(痼)，由此也。＂
　　喜多村良宅则谓：＂三法相峙，犹鼎之有三足也，欠一则不可。＂
　　其二，独自于关西地区倡导用吐法的惠美三白则有融合佛教思想的倾向。他常谓：＂宿食之害，甚于色欲，救之唯有吐＂；＂四百四种病，以宿食为根本＂；＂百病因饮食最多，吐 之一法去病之捷径也＂。
　　其三，是兰方(荷兰医学)可能产生的潜在影响。据杉田成卿译述的《济生三方》可知兰方以吐剂为基本性三疗法之一，这是因为他们认为呕吐为显示体内出现疾病状态的自然现象，而且是使疾病在其初期或过程中停止的自然机能，所以＂吐剂是自然疗法＂。可应用于包括小儿在内的众多疾病，当时治疗 精神病的重要方法便是吐法与冷水灌注。虽然不知汉兰折衷派人物荻野元凯在撰写《吐法编》的时候是否受到兰方的影响，但日本的医史学家承认其倡导在《济生三方》中同样 被称之为基本性三疗法之一的＂刺络＂法、著《刺络编》，是受到兰方的影响。同时又需要考虑到，所谓潜在影响，还可能以另一种形式存在，即在了解兰方重视吐法之后，出于热爱本土文化的心理需求而在其中努力搜寻与之相当的内容——以达到证明自身所处文化优越，至少也是不落后，并不比外来文化缺少什么的目的。
　　2 独啸庵其人
　　《吐方考》的作者永富独啸庵(1732 1766年)，名凤介，字朝阳，号独啸庵。原为儒者藤原翠翁之子，自谓：＂余生于长门之西鄙，长于畎猷之中，慕古人之节，好圣贤之书，而苦寒乡无师友。＂11岁游京都，但未遇可为师者。西归故乡后，作了修习李东垣之方的医 师永富友庵的养子；年13，又游学于荻府，师事修朱丹溪之方的井上。故可知独啸庵的学医之路乃是自后世派之门进入，从李朱医学开始的。这时，他还随著名学者山县周南学儒。翌年赴江户游学，但在遍访时医之后，却因满眼所见皆是＂利欲＂二字，＂无益于人之 性命＂，郁闷而生＂厌弃医方之心＂。年17奉家君之命西归，但因不能与邻里和睦相处而 再游荻府，复学于周南先生。此时厌恶医学之心更加强烈，所以在回到故乡之后，便开了一家私塾，讲授儒家六经。
　　后有同僚自京师归来，见其以教授六经为业，颇觉奇怪，问道：＂子医生，而讲儒业，无乃害于名分乎？＂独啸庵回答说，我修医方之书五年，遍访时师，知其无益于人之性命，故将厌弃之。其同僚笑日：＂子徒知无益于人之医，未知有益于人之医也。＂并向他介绍了香川修庵、山胁东洋两位名医正开门广召四方之士。于是独啸庵再度东入京都，入古方派先驱山胁东洋门下学习。东洋针对独啸庵所学仅限李朱医学，且有强烈的鄙医尊儒之心，予以如下两点说教。其一是贬斥后世医方之不足道，＂生民死于养荣益气之说，非一日也＂； 唯张仲景的医术才是治病救人的正道。其二则谓：＂夫子贡货殖，子路负米，何必讲书授句而后为士乎？学道，志也；行医，业也。何相妨之有？＂独啸庵听罢，＂舌举不下，汗流浃背。生涯之趣向始定焉。＂于是留学其塾中一年，得观东洋先生之＂决死生、摧沉痼，大异平昔之所学。＂
　　次年西归后，又游于浪华(大阪)。每日登门求治者，约有数十人，处以从东洋先生处 所学汗下之方，巴豆、甘遂、轻粉、乌头无所不用，但＂或忽治忽发，或初快后危，或长服无 益于病，或经久发其害。于是乎始知为医有开阖离合之机，虽扁(秦越人)仓(淳于意)亦 有不可治之病矣。＂至21岁时，听说越前有名奥村良筑者，擅用吐方，便又整装出行，前往求教。
　　独啸庵在奥村先生处滞留两月后，返回京都。在将所学吐法传授给自己的老师东洋先生后，西归故乡，自认此时已然全面掌握了古圣医家的汗、吐、下三法。然而在此后若干年的亲历实验中，在他将三法运用到各种疑难病症之后，＂始知为医之难矣＂。这时，独啸庵也才真正臻于成熟。一方面是断绝了与酒肉朋友的交往，＂浮沉闾里，为医之志始一＂；另一方面则是终于认识到，无论是＂后世＂还是＂古方＂，都不可能做到＂无不可治之病＂。因而他评价自己在这些年中的进步在于＂能知不可治之病与可治之病＂；并且在认识上提高到＂又深识所谓古医道者，非用汗吐下之古方之谓。而在所以不得不用汗吐下之古方之谓焉矣。＂
　　29岁时，因病离家，西经肥筑，东过艺备，漫游各地，以为疗养。并于宝历十二年 (1762)西游到长崎，了解西洋医学。此后他落脚于大阪，医业之余兼事著述。但健康不佳的他，终因患寒疝于明和3年(1766年)身亡，年仅 35岁。
　　纵观独啸庵有关其生平与为医经历的自述，最重要的感悟可谓＂为医难也＂!其所著《漫游杂记》的结尾是这样说的：
　　＂其间诊沉固滞废之病，无虑数千人。呜呼，诊病年多，为技年拙。益知究理易，应事难矣。＂
　　3 独啸庵的学术特点
　　从学习李朱医学，即所谓后世派之门进人医学领域的独啸庵，由于转投山胁东洋门下而易辙古方。尽管在他们二人间亦有＂师徒易位＂之事——独啸庵将从奥村处习得的吐法传授给了为师的东洋，但在独啸庵著作的字里行间始终流露着对于东洋先生的仰慕之情。例如在《漫游杂记》中可见诸如下例赞扬山胁东洋的话语：
　　＂山东洋治河漏停滞者，益进河漏以吐之。是当吐方未讲之时，其胸间已有吐方。＂
　　＂山东洋能运用三承气汤，对检之《伤寒论》，驰驱不差范。真二千年来一人。＂
　　＂山东洋闻其门下医生无故转处方，则嘲日：医自转。＂
　　同时还能见到对于古方派基本学术主张的认同：
　　＂凡欲学古医道，当先熟读《伤寒论》，而后择良师友事之，亲试诸事实。若五年，若十年，沉研感、刻不休，则自然圆熟。不然，则虽读尽亿万卷之书，要无益于术焉。＂
　　＂何谓古医道，通本也。＂
　　＂未必多读书，枕一《伤寒论》足矣。＂
　　＂吾医方之书，除《伤寒论》外，不诈伪妄诞者，千古几希。非明眼之士，则不能辨其端的。＂
　　正是基于对于所谓张仲景古医方的崇敬，独啸庵才会致力于对吐法的追求与研究，从而构成其学术特点并撰写了《吐方考》一书。在正文不超过两千字的《吐方考》中，独啸庵记述了吐法应用的源流、适应症及有效方剂等，指出使用吐法有如下之要点：
　　(1)盛夏严冬，谨其修养。况吐下之方，避其时可也。虽然，不得已则用之。
　　(2)用吐方，既吐则饮白汤，饮则须吐。用＂探吐＂之法，可以达到速吐之效果。 不然，连日连夜，虚竭元气。
　　(3)吐后当调理三五日。
　　(4)古言病在膈上用吐法，此其原则也。实际并不限于此。
　　(5)某些病，用吐法则促其速死。
　　就《吐方考》的记载看，独啸庵从奥村处所习吐方，有《伤寒论》中的瓜蒂散、桔梗白散，以及或得于民间或其他方书的皂荚丸、苦瓠穰圆、蓝汁等数个方剂。有意思的是，他经过亲试实验，居然证明只有奥村所居之地的瓜蒂具有治疗效果：＂余年二十一，往越前见奥村翁，受吐方。余归自越前，采瓜蒂于四方，悉不中用。唯越前所产可共吐方耳。翁而生其地，岂天欤？＂这一点得到近代药物有效成份研究报告的支持：
　　日本医学博士猪子吉人称其有效成份为甜瓜毒素(Melotoxin)，可刺激呕吐中枢，引起呕吐。且以日本越前产者尤有峻剧之性，适量服用仅引起呕吐，过量则导致胃肠炎。他在亲试实验后，对于老师传授的不实之说，于《漫游杂记》中也有批判性的记述：
　　＂奥村翁日：癫痫服吐方，痊。余西归之后，试之不啻数十人，仅愈一二人。医生之妄诞，虽耆宿亦如此。＂
　　同时还诚实地记述了自己年少气盛，自越前归来后施吐方于＂不治之病＂的败绩五则：
　　其一，某女病咳，潮热、肌肉脱落(肺结核)，＂快吐数升，安寝一夜，诸症悉去，三日而死 ＂
　　其二，某男病噎，食饮一切不通(食道癌)，＂快吐数刻，吐后一日，食饮复常，昼间忽然而殒＂；
　　其三，某女病鼓胀，腹皮光莹射人(肝硬化腹水)，＂吐秽物数升，又下之，腹胀减，不日如故，经数旬而死＂；
　　其四，某男病喘，气息奄奄，与吐剂＂至吭不下，手足微冷，额上生汗，脉绝欲死，急与麝香末三分，徐徐得解＂；
　　其五，某男病情如上例，进药后＂以鸡翎探之，自旦至夕不吐，余羞赧而归＂。
　　当然也有许多大施三折肱，过关斩将的验案记载。例如：
　　＂一女子，疫后数日，困闷不能食，眼睛不和，懒动作，时时恶寒，如将再病者。按其腹，当心下有畜(蓄)水，连胸腹苦满，其脉沉迟而欲绝。乃与苦瓠瓤二分吐之五 次，涌黄水数升，其翌日气宇豁然，饮啖复故。＂客观地讲，＂吐法＂并没有使独啸庵在治疗中获得独居他人之上，或如虎添翼的实际效果。可圈可点之处只是在于他对吐法的执着追求与研究，志在＂汗吐下三法齐备＂的精神。同时，他与那些彻底否定中医基础理论的古方派之＂极端人物＂也完全不同。虽然盛赞《伤寒论》，但在学术上还是属于兼收并蓄。例如他在《吐方考》开篇处即指出，＂从事于此者，知死者与不治者，为第一义。＂不点名批评地指出诸如吉益东洞一流在《医断》中所宣扬的医家不论死生，唯事毒药攻邪，并非＂古方＂正规，以维护古方荣誉并为其＂正名＂：＂世医不能知死者与不治者，汗吐下误施，取凶暴之名，非古方之罪也。＂
　　接着谈到：
　　＂欲决死生、定治不治者，当审腹气虚实。候腹如易实难，其故何？则有如虚而实者，有如实而虚者；有邪来而虚者，有邪去而实者；有邪来而实，邪去而虚者。得之于手，应之于心，父不可以喻子也。人有脉，如户有枢。微乎微乎，可感而通，不可思而得。＂
　　其中，腹诊与脉诊并重，且特别强调脉诊的微妙；言虚实错综复杂之关系；即便是父子也难于言传，只可意会(所谓＂医者意也＂)等等，都属东洞流的批判对象。
　　日本历史上＂脚气＂猖獗，但在依据症状下诊断的时代，尽管某些病名与基于病因诊断的现代医学相同，但却不可完全等同视之。那些专以＂脚气＂为名的著作，所记述的病例不过是一些症状相似，病因却可能迥异的疾病。然独啸庵《漫游杂记》中的一段记述，却似乎可以认为具备了＂真脚气＂的病因与症状要点：
　　＂脚气急发者，毒气尤甚。辛巳七月，南纪贾舶海运到于赤马关。阖舡悉病水肿。乞治于一医生，医生不知其疾，延余诊。余到诊左右脉滑数，胸腹动悸如怒涛，自腰背迨脐下悉麻痹，两胫刺痛不可堪。问其病因，言先是泊熊野浦，连日饮雨水。余日是急脚气也，不可救矣。其翌一人死，其翌又一人死，如是数日，阂舡悉死。＂
　　之所以说这段记述比较符合＂真脚气＂的特点，首先在于其患病者为航海之人——具有较 长一段时间无法从新鲜蔬菜等副食中获得维生素 Bl的客观条件；其二，腓肠肌疼痛(所谓＂两胫刺痛不可堪＂)乃是此病的症状特征。在并不真正了解该病病因，自然也就不知 应当如何治 疗的情况下，独啸庵以为＂不可救＂，显然是符合客观实际的。反之，那些大讲如何用舒筋活血、清利湿热之法治愈脚气的验案，却反而可以证明其患者不过是一些症见 腰酸腿疼、肢体胀肿的其它疾患。
　　类似之例在《漫游杂记》中还能见到许多，如＂劳瘵(结核)不可治，似劳瘵者可治；膈噎(食道癌)不可治，似膈噎者可治。世医动谓治劳瘵、膈噎，盖似者也。＂又如因外伤而痉挛者，虽医家有种种治法，但实际上＂亦难救之＂，并指出这就是＂后世所谓 破伤风＂；＂狂犬毒隔日发者，大概不治＂等等。独啸庵对于 医学作用的评价是：＂大凡病者百人，不治而愈者六十人，其余四十人：十人者难治，治必死；十人者，得治必活；十人者，不死又不愈，其命在于治不治之间；权衡属于医人者，十人而已。＂从学术层面上讲，在能够真正弄清病因、病灶部位、病理改变，并以此作为诊断依据和标准的近代医学形成之前；在基本是以症状表现下诊断、定病名的时代与传统医学体系中，能够有意识地通过＂可治＂与＂不可治＂来辨别疾病属性的＂真＂与＂似＂的医家，实在是凤毛麟角。这也正是观察独啸庵时，应加以特别关注的地方。然而从另一方面讲，尽管独啸庵具有犀利的目光与在东方思维体系中属劣势的逻辑分析头脑，但他也没有能够达到超越传统藩篱的束缚。这种典型的个案，对于我们思考近代科学何以未能在东方产生，是十分有益的。总之，透过这些经验之谈所能看到的，乃是宝贵而强烈的实事求是精神，在某种无形而强大的制约下的发挥。
　　4 独啸庵的儒志与医业
　　独啸庵与当时许多其它医家一样具有儒、医兼习的特点，而且曾以教授儒家六经为业，并在相当长的一段时期中存在着尊儒鄙医的意识。后来在山胁东洋＂儒志、医业，两不相妨＂的教导下，最终选择了＂专心医道＂之路。客观地讲，就许多同类人物而言，应该说这种选择并非自觉与主动，而是出于无奈。正像李时珍也不过是在仕途无望的情况下，才选择了通过研究医学来实现自己的人生价值。何况还有一个谋生之计的现实问题，是任何人都不能不考虑的。《漫游杂记》中的一段话，清楚地表明了独啸庵对于这一问题的务实思考：
　　＂英雄隐于医卜，固有故矣。夫医卜者，无素封者之素封也。身非王侯而适如可以自行意焉矣。家苟无产业，有父母且老，则虽刚明俊杰之士，亦不得高卧养志也……夫出处进退，必以其时者，判然有间矣。余观当世聪辨之士，或老于讲官，或困于舌耕，郁郁不乐者无它，不虑诸其初也。＂
　　然而深识时务，及时选择了以医为业的独啸庵，虽然自谓＂一心于医＂，但也没有放弃＂儒志＂的精神追求。其所著《囊语》分为五节，以短短千余字言说明了他的政治见解：
　　出处第一：大丈夫之士，必与天地消息，故进退不得其时，则事必否塞，作＂出处＂；
　　道术第二：治国之士君子，不知道术之至顺，则贪暴固我，作＂道术＂；
　　文武第三：有文物之迹，有文武之真，不知其真，则迷其迹，作＂文武＂；
　　将法第四：天下虽安，忘武则危，士君子之职，常须讲明其道，作＂将法＂；
　　时蔽第五：士风之污隆，自时学之污隆，豪杰之士须择其所依，作＂时蔽＂。
　　藤元隆昌《再刻漫游杂记囊语二书序》(1807年)，简明扼要地说明了独啸庵撰写此书的心志所在：
　　＂《杂记》，则其漫游之间杂记医事者也；若《囊语》则不然，虽仅仅小册子，事关经世，其平生之志，盖在于此矣。……先生尝与人书日：‘吾精神之所寓，不欺己者也。’ …… 尝以经世自任，其言日：‘学道，志也；行医，业也。不以志废业，不为业弃志。志不可不勉焉，业不可不精焉。’ 名噪四方，诸侯多厚带重禄招之者，而并不应，遂以处士终年。先生易箦之际，命门人尽焚弃之，所留裁(才)此二书与《吐方考》 而已。＂
　　那么亦儒亦医的独啸庵又是如何看待所谓＂儒医＂的呢？
　　＂和华今古之儒流，谭及吾技者不为少矣。夫未试之事实而言者，率皆不空阔迂僻，则虚诞诈伪，何知其机缄之所存适，足以见其腐臭之态矣。＂
　　显然，他并没有像某些医家那样以＂儒医＂自诩，而是明确区分二者为＂志＂与＂业＂。就医业而言，重要的是实践：
　　＂医虽才气秀出于人者，试治方于危笃之病，不过千人则知见不明，得处难谛。＂
　　＂凡医生无师授宪章之事，亲试病者多年，自然善治术者往往有之，较之徒守师法不经事之徒，则不可同日而论也。＂
　　但同时他又对那些不学无术，仅以糊口为目的的医家大加鞭笞：
　　＂观世之为方技者，多是世家膏梁之子，不然则亡命轻猾之徒，失糊口之资遑遽为医。是其心固不为拯人，故视富贵之人则挠情从之如奴隶，视贫贱之人则掉头避之如寇雠。＂
　　因而从其注重医德，强调经典著作《伤寒论》的学习，甚至是在务实的态度方面，似乎又都能看到通常所说＂儒医＂的特点存在。
　　5 结语
　　从永富独啸庵身上其实可以看到日本近世汉方医学许多值得关注的问题的缩影。例如，就学术流派的发展衍变而言，随着商贸的发达与文化知识的庶民化，代表中国最新医学水平的＂宋明医学＂首先在日本流传；此后随着复古思潮的影响而出现了＂古方派＂，并称此前接受与使用宋明医学者为＂后世派＂；继之有融合二者的＂折衷派＂，以及兼学荷兰医学的＂汉兰折衷派＂。而这一过程在独啸庵的学术历程中，基本都有所表现。又如医、儒的选择与兼修，也是日本汉方医家普遍存在的问题，尽管有人认为＂儒医一本＂，但大多数医家实际上都不过是兼有两方面的修养、追求与著作而已，并没有一种特定的＂儒医＂。其三，日本医学史家普遍强调当时的日本医家在接受中国传统医学后，经过改造而构建的＂汉方＂的最大特点在于注重＂亲试实验＂。通过独啸庵生涯与学术这一个案，也可对何谓＂亲试实验＂有较为具体的了解。