还能不能好好喝牛奶？50万人研究发现喝牛奶，可能会增加癌症风险

　　乳制品（包括牛奶，奶酪，酸奶等）是西方人饮食的重要组成部分。近年来随着生活水平的提高，我们国家的乳制品消费越来越多。
　　乳制品中的钙，维生素D和蛋白质是人体健康的必须营养成分。因此，长期以来人们一直强调乳制品给我们的健康带来的好处。但是乳制品是否对健康有害呢？近年来，无论是在西方国家还是在中国，癌症的发生率越来越高。
　　那么乳制品是否与癌症的发生有关呢？乳制品与与癌症风险的关联一直备受争议。例如，增加乳制品和钙的摄入可以降低发生大肠癌的风险，但会增加患前列腺癌的风险。乳制品中的钙和维生素D和降低肠癌有关。而乳制品中的大量饱和脂肪和钙与增加前列腺癌的发生有关。虽然，此前不少研究的结果不统一，但是这种争议一直存在。
　　同样，在国内尽管中国乳制品（主要是牛奶）消费量大幅增加，平均摄入量从 1992 年的 14.9克/天增加到 2012年的 24.7克/天，但仍远低于西方国家（例如2015 年美国的摄入量约为 400 克/天）。那么，在中国，牛奶消费是否与癌症有关呢？
　　一、中国慢性病前瞻性研究显示的结果
　　近期，中国慢性病前瞻性研究（CKB研究）显示，摄入乳制品增加与癌症、肝癌、女性乳腺癌和淋巴瘤风险增加有关。
　　CKB研究于2004~2008年间从中国十个不同地区（五个城市，五个农村）入选了约50万没有癌症的居民。在平均10.8年的随访期间，发生近万例癌症事件。
　　研究中，有20.4%的居民定期（ 1天/周）食用奶制品（主要是牛奶），这些居民的平均摄入量为80.8克/天。所有居民中，奶制品平均摄入量为37.9克/天。
　　对 510,146 名基线时没有自我报告的癌症病史的参与者进行 Cox 回归分析。分析时，考虑到以下一些风险因素，按风险年龄（连续）、性别（二分变量）和地区（十个地区）进行分层，并针对教育（四类）、收入（四类）、吸烟（四类）、饮酒（四类）进行了调整类别）、总体力活动（连续变量）、癌症家族史（二分法）、新鲜水果摄入量（五个类别）、大豆摄入量（三个类别）和 BMI（连续变量）。
　　肝癌分析还针对 HBsAg 状态（三类）进行了额外调整。在最低（从不/很少）、中等（每月）和最高（定期）摄入组中，通常乳制品摄入量（克/天）的估计粗平均值分别为 24.0、44.4 和 80.8 克/天。与总癌症、肝癌、淋巴瘤和女性乳腺癌发病率相关的 FDR 校正 P 趋势值分别为 0.002、0.04、0.17 和 0.01。
　　乳制品消费与总癌症和某些特定部位癌症的风险存在显着正相关 ，调整后（校正了肥胖等其它生活方式后）的每 50 克/天日常消费时，总癌症、肝癌 (n = 3191)、女性乳腺癌 (n = 2582) 和淋巴瘤 (n = 915)的风险增加 HR 为 1.07 (95% CI 1.04-1.10)、1.12 (1.02-1.22)、1.19 (1.01 -1.41) 和 1.17 (1.07-1.29) 。
　　然而，在校正多次测试后，与淋巴瘤的关联没有统计学意义。
　　另外，未观察到结直肠癌（n = 3350, 1.08 [1.00-1.17]）或其他部位特异性癌症的显着关联。换句话说，较高的乳制品摄入量与总体癌症、肝癌、女性乳腺癌的风险较高相关，每增加50克/天，风险分别增加7%、12%、17%和19%。其它癌肿与牛奶摄入无关，包括肺癌，胃癌，胰腺癌等。
　　研究者称，这是中国第一个也是规模最大的前瞻性队列研究探讨了乳制品摄入与癌症相关的研究。
　　二、牛奶＂致癌＂原因分析
　　关于较高的乳制品摄入量与癌症的关系，作者推测，可能有以下几种原因 ：
　　首先，导致较高的血浆胰岛素样生长因子-I (IGF-I)，这在细胞增殖和癌症发展中起关键作用。较高水平的 IGF-I 与包括乳腺癌在内的多种癌症的较高风险相关，最近的孟德尔随机研究表明，这些关联可能是因果关系。  其次，有证据表明，牛奶中相对较高含量的支链氨基酸、乳糖（提供半乳糖）和 IGF-I 可以激活和增强雷帕霉素复合物 1 信号传导的机制靶标，从而可能随后促进细胞增殖，可能致癌。  第三，乳制品中的饱和脂肪酸 (SFA) 和反式脂肪酸与胰岛素抵抗和促炎细胞因子水平升高相关，这可能是肝癌发展的危险因素。  第四，乳腺癌可能与牛奶中所含的脂溶性性激素（如雌激素和黄体酮）有关。
　　同样，国际上也有很多研究得出相似的结论。
　　欧洲癌症与营养的前瞻性调查项目（EPIC）在1992-2000年之间在欧洲10个国家（丹麦、法国、德国、希腊、意大利、挪威、西班牙、瑞典、荷兰、英国)的23个中心招募了52万20-85岁的人（包括男性和女性），收集饮食和生活方式的资料，并于2000年开始对这些人进行跟踪研究，以建立饮食营养和癌症发生之间的关系。
　　目前该项目已经进行了15年。欧洲癌症与营养的前瞻性调查项目对477,206人平均跟踪了11年，分析了总的乳制品摄入，不同的乳制品摄入，乳制品中的营养成分（钙、维生素D、脂肪和蛋白质）和肝癌发生的关系。
　　摄入大量的乳制品，以及牛奶和奶酪的分别与肝细胞癌的风险增加有关。乳制品中的钙、维生素D、脂肪和蛋白质也与肝细胞癌的风险增加有关，而非乳制来源相同的营养成分可以降低肝癌的发生。
　　每天摄入206.9克乳制品以下属于较低水平；每天摄入206.9克-381.7克乳制品属于中等水平；每天摄入381.7克以上乳制品属于高水平。与每天摄入较低量的乳制品(206.9克以下)相比，每天摄入中等水平的乳制品（206.9克-381.7克）增加发生肝癌的风险36%，而每天摄入更多的乳制品（381.7克以上）增加66%的发生肝癌的风险。每天增加10%的乳制品摄入量，增加2%的发生肝癌的风险。
　　相反，每天喝11克酸奶以下属于较低水平；每天喝11.0克-67.2克酸奶属于中等水平；每天喝67.2克以上酸奶属于高水平。与每天喝较低量的酸奶（11克以下）相比，每天喝中等水平的酸奶（11.0-67.2克）降低发生肝癌的风险14%，而每天喝更大量的酸奶（67.2克以上）降低6%的发生肝癌的风险。
　　更进一步研究发现， 乳制品与肝癌的风险相关可能其中的脂肪， VitD，钙水平也是相关的。
　　三、国内这项研究结论很完美？
　　国内这项50万人的大样本，长时间观察研究，有它的重要价值，但是并不代表就能下确定性结论。虽然它考虑了癌症相关的很多因素，但是，梅斯医学认为仍然有很多未知因素没有考虑到：
　　1、这毕竟是一项观察性研究，不是随机对照试验，离最终下结论还较早。今后最好还要用工具变量等方法进一步确证。
　　2、本项研究从2004年开始，这是中国经济发展最迅速的一段时间，这段时间中，人们的生活方式发生快速变化，这些因素本身对肿瘤会产生影响。同时，这段时间，也中国环境污染最严重的时间段，大家知道环境污染对癌症的发生影响是极大的，而每个家庭是否安装空气净化器等因素，同样会影响肿瘤的发生，这些复杂的环境因素，也没有完全考虑到。
　　3、这项研究还有很多变量没有考虑全面，如牛奶的类型，是常规牛奶还是高脂牛奶，脱脂牛奶或酸奶？可能产生的结论也有很大的差别。
　　4、癌症是重要的疾病，但是牛奶对心血管疾病，糖尿病也会产生复杂影响，应该进行综合考量。
　　总之，梅斯医学认为，牛奶是利还是弊，还需要更全面地考量。
　　四、喝牛奶的利弊如何权衡？还要考虑心血管疾病等
　　1、癌症不只是全部，还有心血管等疾病带来的死亡人数也相当多。
　　meta分析也显示，乳制品总消费量与全因死亡率和心血管疾病死亡率之间存在显着的非线性关联。 研究发现，高脂牛奶摄入量与癌症死亡风险、心血管疾病，以及全因死亡显著相关。但是，就总体数据而言，乳制品总消费量与心血管疾病死亡风险较低有关。这项研究则认为，低脂或脱脂牛奶可能对健康更为有益，而全脂，高脂牛奶，相对来说，对某些疾病的风险相对较高。
　　2、癌症类型不一样，牛奶不代表对所有癌症都是增加的。
　　确实，有不少研究显示牛奶摄入与前列腺癌，乳腺癌，肝癌等有关联。但是，同样有大量系统综述则显示，牛奶，尤其是发酵乳制品，特别是酸奶和奶酪，与常规和锯齿状结直肠癌的风险显著负相关，即长期摄入酸奶可能降低结直肠癌的风险。
　　五、儿童与青少年能喝牛奶吗？
　　另外，目前大部分研究都是聚焦于成年人服用牛奶，好么青少年使用牛奶，会不会增加癌症的风险呢？
　　最近一项meta分析否认了这一点。研究显示，在儿童和青春期牛奶摄入量，与今后的乳腺癌，结直肠癌，前列腺癌均无关。而且还考虑了更年期状态，癌症阶段，牛奶脂肪含量，以及牛奶摄入的阶段，均未发现与肿瘤的关联。这项研究结果初步表明，儿童与青少年摄入牛奶，与今后的癌症之间并无关联。
　　当然，对于婴儿而言，牛奶更是安全的了。不用担心奶粉的安全性问题了。
　　小结
　　总的来说，牛奶依然能喝！
　　但是，建议可以酸奶，牛奶联合使用，同时建议使用低脂或脱脂牛奶，可能更为有益。另外，即使是酸奶，更多选择无糖或低糖型的，否则对于糖尿病人群而言，还是不合适的。
　　对于未来的建议，可以通过更大规模的临床试验，观察什么样的人群能从牛奶中获益，从而做到精准摄入牛奶，相信营养学未来也应该迈向＂精准营养＂的方向。
　　小知识：疾病发生/死亡风险增加多少
　　较高的乳制品摄入量与总体癌症、肝癌、女性乳腺癌的风险较高相关，每增加50克/天，风险分别增加7%、12%、17%和19%。如此之高，会不会很吓人？这要明白什么叫风险增加和发生率增加的不一样了。
　　举个例子：某疾病的死亡率为30%，在某种情况下，死亡率会增加10%，这时候，在这种情况下实际死亡率为30%+30%*10%=33%；那么死亡风险增加多少呢？应该这样算。（以两种情况均为100人计算），第一种情况为30/（100-30），第二种情况为33/(100-33)，然后二者相除，即为[33/(100-33)]/[30/（100-30)]=1.16，即死亡风险增加了16%。实际情况是100人，死亡增加了3人，这个严重程度如何？
　　再举个例子，2016年中国新增癌症病例约406.4万例，中国有14亿人左右，即总体癌症发生率（每年）为0.29%。喝50g牛奶会增加7%风险，那么发生率会增加多少呢？以每组1万人为例。正常情况下1万人为0.29人；另外1万人喝牛奶1万人为X人，计算如下：[X/(10000-x)]/[0.29/（10000-0.29)]=1.07，计算X=0.31，即每1万人每天喝50克牛奶时，每年发生肿瘤的人数为0.31人，1万人多增加了0.02人，相当于每100万人，肿瘤发生增加2人，你认为这个危险程度怎么样？
　　主要文献：
　　Kakkoura MG, Du H, Guo Y, Yu C, Yang L, Pei P, Chen Y, Sansome S, Chan WC, Yang X, Fan L, Lv J, Chen J, Li L, Key TJ, Chen Z; China Kadoorie Biobank (CKB) Collaborative Group. Dairy consumption and risks of total and site-specific cancers in Chinese adults: an 11-year prospective study of 0.5 million people. BMC Med. 2022, 20(1):134. doi: 10.1186/s12916-022-02330-3.
　　参考文献
　　Sargsyan A, Dubasi HB.Milk Consumption and Prostate Cancer: A Systematic Review.World J Mens Health. 2021 Jul;39(3):419-428
　　Guo LL, Li YT, Yao J, Wang LS, Chen WW, He KY, Xiao L, Tang SH.Dairy Consumption and Risk of Conventional and Serrated Precursors of Colorectal Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies.J Oncol. 2021 May 25;2021:9948814
　　Papadimitriou N, Markozannes G, Kanellopoulou A, Critselis E, Alhardan S, Karafousia V, Kasimis JC, Katsaraki C, Papadopoulou A, Zografou M, Lopez DS, Chan DSM, Kyrgiou M, Ntzani E, Cross AJ, Marrone MT, Platz EA, Gunter MJ, Tsilidis KK.An umbrella review of the evidence associating diet and cancer risk at 11 anatomical sites.Nat Commun. 2021 Jul 28;12(1):4579
　　Naghshi S, Sadeghi O, Larijani B, Esmaillzadeh A.High vs. low-fat dairy and milk differently affects the risk of all-cause, CVD, and cancer death: A systematic review and dose-response meta-analysis of prospective cohort studies.Crit Rev Food Sci Nutr. 2022;62(13):3598-3612
　　Gil H, Chen QY, Khil J, Park J, Na G, Lee D, Keum N.Milk Intake in Early Life and Later Cancer Risk: A Meta-Analysis.Nutrients. 2022 Mar 15;14(6):1233