高血压遇上心衰，怎么用药？

　　仅供医学专业人士阅读参考
　　优良的二药联合方案帮你全部列出！
　　高血压合并心衰作为一种心内科医生经常要与之打交道的常见临床状况，一直是心内科工作中的一个重难点。
　　对此，广州医科大学附属第八人民医院心内科刘友斌医生与医学界特别制作了本期《高血压遇上心衰，合理用药看这里》课程，和我们分享这类患者的治疗方案。
　　一、高血压和心功不全的关系
　　1.高血压是心力衰竭的主要危险因素
　　高血压会增加后负荷，会引起左心室代偿性肥厚和（或）扩张，以及由此引起的心律失常。
　　左心室肥厚与心衰关系密切，一般而言舒张功能减退早于收缩功能减退，因此治疗时应优先改善舒张功能。
　　2.高血压患者一旦发生心衰则预后不良，5年存活率为男24%、女31%。
　　二、高血压病的用药
　　1.常见用药及联合方式如下图
　　图：高血压常见用药图
　　临床中推荐以钙通道阻断剂（CCB类）或噻嗪类利尿剂为中心的联合用药。
　　其中较为优良的两药联合方案有：血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）+CCB；ACEI+利尿剂；血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）+CCB；ARB+利尿剂；CCB+利尿剂。
　　三、心功不全的用药
　　1.心功不全的分类
　　①根据心功不全的快慢：急性心力衰竭和慢性心力衰竭。
　　②根据部位：左心衰和右心衰。
　　③根据功能：收缩性心力衰竭和射血分数保留的衰竭。
　　2.不同类型心功不全的治疗方法
　　（1）根据心功不全的快慢
　　①急性心力衰竭：强心、利尿、扩血管、镇静、吸氧、氨茶碱。
　　②慢性心力衰竭：4+X（ACEI/血管紧张素受体脑啡肽梅抑制剂（ARNI）/ARB+β受体阻滞剂+螺内酯+达格列净+X）X指控制危险诱因。
　　（2）根据部位
　　①左心衰竭
　　急性期：强心、利尿、扩血管、镇静、吸氧、氨茶碱。
　　慢性期：4+X（ACEI/ARNI/ARB+β受体阻滞剂+螺内酯+达格列净+X）X指控制危险诱因。
　　②右心衰竭
　　治疗原发病，控制感染，适当利尿。
　　右心衰的治疗不能套用左心衰治疗方案，如果左右心衰并存，以治疗左心衰为主。
　　（3）根据功能
　　①收缩性心力衰竭：
　　4+X（ACEI/ARNI/ARB+β受体阻滞剂+螺内酯+达格列净+X）X指控制危险诱因。
　　②射血分数保留的心力衰竭（舒张性心力衰竭）：
　　积极控制血压；利尿减轻容量负荷；血运重建；控制房颤；ARNI，螺内酯（可能有效）。
　　四、高血压合并心功不全
　　（主要指慢性左心衰）的用药
　　1.高血压合并心衰血压应该控制在什么水平？
　　一般控制在130/80mmHg水平，有并发症如糖尿病、肾功能不全等应酌情调整控制水平。具体要求见下图。
　　图：各国指南图鉴
　　2.高血压合并心衰用药有哪些禁忌？
　　①除氨氯地平、非洛地平外，其他CCB类药物一般不用于收缩性心功能不全。
　　②急性心功不全首次不推荐使用β受体阻滞剂。但如果患者长期应用β受体阻滞剂治疗慢性心衰过程中出现急性心衰，不急于立刻停用β受体阻滞剂，可缓慢减药。
　　3.高血压合并心衰治疗方案选择？
　　图：高血压合并心衰治疗方案概述
　　高血压合并心衰患者的管理策略又有哪些？
　　听刘老师有声讲解！
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