从一张普通心电图，去参透心悸的机密深度解析

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　　昨日，我们推送了一则病例：如何从一张普通心电图，去参透心悸的机密丨答题。你是否已经找到答案了呢？
　　病例解析
　　一个70多岁的老年男性发生心悸的问题，还真的让人头疼。这就和发热原因待查的患者类似，感染、免疫、肿瘤等方方面面的原因，都得鉴别个遍。
　　没错，同志们，这就是医学的日常，你们所看到的头脑风暴、灵光乍现，只存在于豪斯医生这样的电视剧中，现实中少之又少，甚至根本就不存在。
　　真正的勇士，是在认识到了生活的残酷之后，还能去直面和拥抱生活，真正的医生，是在认识了临床的琐碎和＂无聊＂后，还能沉下心来，去探索背后的真相。
　　而对于这个患者，真相无非就是，到底是什么导致了他的心悸？
　　如果从全面的角度来看，这张图（图1）从上到下的多种心律失常都能造成心悸的表现，包括但不限于窦速、室上速、房早、房速、房扑、房颤、室早、室速、室颤。
　　图1：心脏传导系统的解剖图，各个部分的快速性心律失常，原则上都能导致心悸。
　　但如果仔细结合患者的病史，我想可以初步把鉴别诊断的范围缩小一些。比如患者心悸发作时，心脏乱跳，持续时间比较长，而不是突然咯噔咯噔的感觉，更像是一种连续发作的心律失常，房早、室早应该能够除外。
　　然后，患者心悸发作了1年多，近1月加重，最长持续数小时，而无头晕、黑曚等血流动力学不稳定的症状，不符合室速和室颤的表现。如果真有人身经几十几百次室速、室颤而毫发无伤，也算颠覆了我的医学认知了。
　　剩下的需要进一步鉴别诊断的疾病，只剩下了窦速、室上速、房速、房扑和房颤了。再来看看患者心悸更为详细的特点，没有典型的突然发生、突然中止，迷走神经刺激无效，似乎不支持阵发性室上性心动过速。
　　心悸发作持续时间不定，短者只有几分钟，不符合房扑。因为我们知道房扑的机制是折返，折返的特点在于稳定，因而房扑常常持续很久停不下来。
　　综合来看，入选决赛的选手不多了：窦速、房速和房颤。
　　窦速又常为继发性，尤其对于70多岁的老年人，如果真为窦速，常伴有发热、贫血、甲亢等继发原因，而该患者并没有。从发病率的角度来看，在房颤和房速中，我会选择房颤作为最可能的原因。
　　看病不能全靠猜，总得有理有据，不用排除法，患者有揭秘心悸原因的证据吗？
　　答案是肯定的，而且就在入院的心电图里。
　　首先来看II导联上的P波，呈现双峰的特征（图2），这在早期的教科书上叫做二尖瓣型P波，提示左房扩大。
　　当然现在我们知道，其背后的原因可能是左房扩大，也可能是右房到左房之间的传导延迟，而无论左房扩大还是心房之间电传导的延迟，都提示房颤的风险增加。
　　然后我们再看V1导联，正常窦律的情况下，V1导联P波呈现为正负双向，正向部分代表右房的电激动，负向部分代表左房的电激动，负向部分时间延长，振幅增大，提示左房扩大。
　　对比图2，可见V1导联的终末部分，时程大于1小格（40ms），深度大于1小格（0.1mv），终末部分激动时间延长，提示左房扩大，同样，左房大了，房颤的概率也就增大了。
　　图2：患者窦性心律心电图，看似普通，其实存在诸多的异常。
　　接下来我们也注意到，这幅心电图上主导节律为窦律，但存在节律不齐，有很多早搏，从胸导联上来看，这些早搏的QRS波有宽有窄，窄者和窦律高度相似，宽者呈现典型的右束支传导阻滞，无论宽窄，其前均可见相关的P波，因而这些都是房早，宽的属于房早伴有差异性传导，窄者属于正常的房室传导。
　　这些房早不是普通的房早，最突出的特征，是房早的P波非常早，早到P波落到了T波上，和T波重叠在一起，我们只能通过T波的变形，来判断房早的存在。
　　既往的研究已经发现，出现如此早的P波，多来自于和心脏相连的大血管，如上腔静脉和肺静脉，当然最常见的还是肺静脉。
　　这些起源自和左心房连接的肺静脉的早搏，也叫做肺静脉内的触发活动，正是房颤发生的关键机制。大家说，这样的患者不房颤，谁房颤呢？当他反复发生心悸，不怀疑房颤，又怀疑谁呢？
　　而回头来看患者的临床资料，高龄、高血压、糖尿病，都是房颤发生的危险因素，一切都在情理之中啊。对于患者下一步的检查，关键在于完善动态心电图，评估心悸发作时对应的心电图，验证猜想，明确诊断。
　　此外还有行心脏超声检查，评估心脏的结构和功能，尤其左心房和左心室的大小。当然，除外房颤继发原因的检查，如电解质、甲状腺功能等，也需涵盖在常规检查的范围之内。
　　有意思的是，患者住院后尚未完善动态心电图检查，即发作了心悸症状，普通心电图即捕捉到了房颤发作（图3）。
　　图3：患者心悸发作时，记录到了房颤的心电图。
　　我们不仅为这位患者完善了普通的经胸超声，还做了经食道超声，除外了左心耳内的血栓。
　　电生理专业的医生应该猜到了，下一步我们为该患者进行了房颤射频消融手术，其关键和核心是肺静脉隔离，既然根源在于肺静脉的触发活动，我们把这个触发活动阻隔在心房之外，不就避免了房颤了吗（图4）？
　　这正是当前房颤消融治疗的核心思想，患者射频消融后，反应很好，在随访的半年内，再也没有发作过房颤和心悸。
　　图4：肺静脉内频发的触发活动，在肺静脉隔离后得到缓解，房颤也得到了控制。
　　只要有清晰的头脑和愿意钻研的决心，你看，枯燥的医学，也能体会出侦探般抽丝剥茧的乐趣！
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　　本文首发：医学界心血管频道
　　本文作者：何金山 李学斌
　　责任编辑：詹雨 刘凤玲
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