补中益气汤的前世今生

　　关于补中益气汤的应用，后世发生了演变，现多用于三种情况：
　　一是虚人外感，用以扶正祛邪；
　　二是用于因气虚而长期、反复发热者，用以甘温除热；
　　三是用于治疗脾虚中气不足的内伤杂证，如倦怠、乏力、头昏、头沉、胸闷气短、脘腹胀满、食谷不香、自汗畏风、易致外感、九窍不利、便溏白带、脉弱舌淡等。
　　而东垣创立此方时，是用以治疗疫病流行的。
　　李杲所处的年代，正值宋金元战乱，饥荒连年，疫病流行，东垣于《内外伤辨》云：＂都人不受病者万无一二，既病而死者，继踵而不绝。都门十有二所，每日各门所送多者二千，少者不下一千，似此者几三月。＂且大梁、东平、太原、凤翔病伤而死，无不然也。可见疫病流行，夭枉之惨烈。惜医者不识，误作外伤风寒表实之证治之，医杀之耳。东垣指出此＂皆由中气不足，乃能生发耳＂，创补中益气汤治之。因一般之脾虚中气不足之证，不属郁热范畴，故不论之，本文重点讨论补中益气汤甘温除大热的机理和临床应用。
　　（一）组成
　　黄芪（病甚劳役，热甚者，一钱）
　　甘草（以上各五分，炙）
　　人参（去芦，三分，有嗽去之，以上三味，除湿热、烦热之圣药也）
　　当归身（二分，酒焙干或日干，以和血脉）
　　橘皮（不去白，二分或三分，以导气，又能益元气，得诸甘药乃可，若独用为泻脾胃）
　　升麻（二分或三分，引胃气上腾而复其本位，便是行春升之令）
　　柴胡（二分或三分，引清气行少阳之气上升）
　　白术（三分，除胃中热利腰脊间血）
　　上件药咀，都作一服，水二盏，煎后一盏，量气弱、气盛，临病斟酌水盏大小，去渣，食远稍热服。如伤之重者，不过二服而愈。若病日久者，以权主加减法治之。
　　（二）方义
　　气虚发热的病机，关键在于脾虚不能制下焦之火，导致阴火上冲。所以治此阴火，法当健脾升清。方以黄芪、人参、白术、甘草健脾益气，补肺固表，升阳举陷，培土以制阴火。当归和血，陈皮理气防滞。脾以升为健，用升麻、柴胡者，升举脾之清阳。脾气复而阴火自敛。
　　（三）气虚发热的临床特点和使用指征
　　气虚发热，具有以下特点：
　　第一，发热病程可长可短，长者可数月、数年。
　　第二，间断发热，每隔数日或数月发热一次，每次发作可持续三五日或七八日。体温一般在38℃以下，亦有高达39℃以上者。亦有仅是自觉发热症状，体温不高。
　　第三，每次发作，一般都有明显诱因，或烦劳，或外感。经云，＂阳气者，烦劳则张。＂劳，包括劳心、劳力、房劳；烦，指情绪波动，或休息不好，易于发作，至于外感因素，另论。
　　第四，一日之中，多于晨起日升至午前为著，因阳气虚，不能固于其位而易升浮，上午正当阳升之时，故阳易升浮而热著。
　　第五，伴有气虚的症状，如倦怠肢困，精神不振，心慌气短，自汗畏风等。所畏之风，非室外旷野之风，乃畏户牖缝隙之风。
　　第六，脉虚，这是判断气虚发热的关键指征。所谓脉虚则正虚，然正虚又有阴阳气血之分。一般而言，阴虚脉细数，且伴虚热之征；阳虚者脉微细，伴寒象；血虚者，一般都兼有气虚、阳虚，伴不华、不荣之象，脉多细无力；气虚者脉虚，伴气虚之见症。
　　气虚之脉，主要特征是脉沉取无力。其无力的程度，有轻重之别，轻者吾称之为脉减或逊，明显者称沉取无力。其脉位可浮可沉，因气虚无力鼓荡血脉，故脉可沉，虚的程度较轻者，脉亦可不沉。
　　若脉浮而按之无力者，乃气虚而浮动之象，此时于益气升阳方中，加收敛之品，防其脱越，常于方中加白芍，重者加山萸、五味子。
　　至于脉见弦、滑、数者，只要沉取无力，皆以虚看。
　　脉的分部，若寸部无力，乃清气不升；关脉无力，乃肝脾虚；尺部无力，属肾气虚，或肾阳虚，再结合其他三诊来断。
　　脾虚则百病由生，而补中益气汤乃健脾益气之代表方，故应用甚广。此处所言，仅限于甘温除大热者。
　　（四）关于气虚发热与外感发热的讨论
　　东垣将内伤发热与外感表证发热截然分开，并著《内外伤辨惑论》详辨之。
　　若典型的外感发热，属实证；典型的内伤发热属虚证，当然不能混淆。但虚人外感而热，与纯为气虚发热者，就难以区分。
　　我们常见体虚而外感发热者，予补中益气汤加苏叶或荆芥、生姜治之，其效颇彰。
　　正虚或占八九，表邪或占一二，这种虚人外感发热能与气虚发热截然区分吗？表证的特点之一是恶风寒，但气虚发热者亦恶风寒，所以东垣于《内外伤辨·辨外感八风之邪》篇中曰：＂或有饮食劳役所伤之重者，二三日间特与外伤者相似。＂仅从症状而言，东垣用了一个＂特＂字，强调二者特别相似。既然特相似，就难以截然区分。
　　从发病时间上，外感发热与内伤发热有别。内伤发热可反复发作或十天半月，或一二月发热一次；而外感发热，则感邪即热，无反复发作史。但是正虚之人易于外感，或一二月感冒发热一次，这与气虚的反复发热也难区分。
　　东垣描述的气虚发热证象白虎，见＂气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，皮肤不任风寒而生寒热＂，东垣所治者为疫病，现在临床像这样典型的少，而以长期反复低热者多。
　　气虚发热的临床表现，虽与外感发热多有相似之处，鉴别的关键在脉，脉可数，亦可浮大洪数，但按之无力者，必属正虚。正如东垣于《内外伤辨·暑伤胃气论》中所云：＂证象白虎，惟脉不长实为辨耳，误服白虎汤必死。＂但是气虚外感发热者，亦可见浮大数虚之脉。
　　所以从临床症状、发热时间及脉象三个方面，都难于将二者截然区分，治法方药上也无根本差异。
　　东垣所创的补中益气汤，是纯为脾虚而阴火上冲者，并无外邪。方中主要由两部分药物组成，一组是参芪术草，健脾益气；一组是升麻柴胡，升发脾之清阳，因脾以升为健，故用之。然升柴皆辛味升浮之品，既可升发脾之清阳，又兼有疏达外邪之功，纯为脾虚者可用，若气虚兼有外邪者亦可用。
　　若外邪比重多点，则在升柴的基础上，量加荆芥、苏叶、防风、羌活、生姜一二味即可。
　　通过以上论述，可得出一个结论，就是纯虚的脾虚阴火上冲与虚人外感，在有无外邪的问题上，是难以像《内外伤辨》那样截然区分的。这样，也就扩大了补中益气汤的应用范围，纯虚者可用，正虚外感者亦可用。
　　关于脉虚大浮数者，已有气浮于外的表现，要防其脱越，此时再单纯用补中益气汤就非所宜，当在补中益气的基础上加收敛之品，如白芍、五味子、山茱萸等，或加龙牡以潜镇，防止正气之脱越。
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