过去，痛风被称为＂富贵病＂、＂帝王病＂，在中国人中很少见；有研究报告说，上世纪八十年代，全国痛风病人仅15例；而根据2019年的数据显示，我国痛风患者已超过1700万人，占总人口的1.1%。这主要是现代不健康的生活习惯带来的巨大影响。 高尿酸血症是痛风发生的基础，痛风患者必定会存在高尿酸血症。高尿酸血症仅仅表现出尿酸值过高，不会出现任何能够自我感觉到的症状。但是痛风一旦发作，就会在发病的关节出现剧烈的疼痛，疼痛时确实难以忍受。 高尿酸血症是痛风的主要风险因素 治疗痛风及高尿酸血症的目的就是控制尿酸值，预防痛风和并发症的再次发作。那么如果痛风突然发作，要到医院的什么科室就诊呢？一般来说，可以去风湿免疫科、内分泌代谢科、肾内科就诊，有的医院也有痛风专科。 痛风发作后，服用消炎镇痛的药物可以缓解疼痛。很多人认为痛风就是那么一阵，痛过吃药不痛不管不顾，这是不对的。痛风发作缓解后，就应该开始进行控制尿酸的治疗。 一般国内外相关指南推荐都推荐药物治疗，药物治疗分为两种，发作时服用的控制剧烈疼痛的药物和降低尿酸值的药物。也有不少人问：＂刘良运医生，痛风吃什么药最有效？＂今天我也就来讲讲，痛风的治疗并不只是吃药那么简单，还需要其他治疗方式才能妥善将尿酸值控制在达标范围内。 一位吃错药的患者的亲身经历 病例：陈某，痛风患者，第一次痛风发作时尿酸677μmol/L，后又多次发作，家中有医生开的各种止痛药和降尿酸药。陈某的病情一直反反复复，吃了医生开的药后，看上去＂好＂了，但隔不了半年又发作。 这次陈某再次来到医院，对我说：＂刘医生，你开的药没效果啊！＂ 我问他：＂你怎么服药的呢？＂ 他告诉我：＂上次发作，就是因为老板的孩子考上大学，同事们一起为他庆祝，结果喝多了，也就痛风发作。这怪我自己，管不住嘴。但是我在家吃了你开的降尿酸的药，越吃越痛；第三天，我又吃了止痛药，但是疼痛还在继续，这就要怪你了，你的药没有效果。＂ 我仔细再问：＂你平常没吃吗？＂ 他说：＂你是说降尿酸的药吗？不痛的时候吃什么呢？不是痛了才吃吗？平常没事干嘛吃药啊？＂ ＂那消炎镇痛的药呢？＂ ＂听说那个药有副作用，一般都要少吃，尽量不吃。＂ 我当即就指出他的两个错误：一个是痛风急性期吃降尿酸药物。痛风急性期一般禁止使用降尿酸药物，降尿酸药物需要消炎镇痛治疗后再使用。《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)》指出：＂建议痛风急性发作完全缓解后2～4周开始降尿酸药物治疗，正在服用降尿酸药物的痛风急性发作患者，不建议停用降尿酸药物。＂因为在急性期尿酸降下来，就破坏了关节处沉积的尿酸盐结晶或痛风石的＂平静＂，让表面晶体脱落而再次诱发或加重急性关节炎。 尿酸钠晶体促发急性痛风发作的机制二个是痛风间歇期不吃降尿酸药物。通常而言，痛风的间歇期降尿酸药物从小剂量开始，逐渐加量，参照肝功和肾功的情况，合理选择降尿酸药物，降尿酸药物可以单用，也可以联合用药，参照血尿酸水平，调整药物的剂量。同时为了避免出现溶晶痛和抑制尿酸盐晶体的形成，可以辅助小剂量消炎镇痛药物和碱化尿液药物，长疗程治疗。降尿酸药物不能随便停，因为高尿酸血症是痛风发病的基础，持续达标治疗是痛风患者最佳预后的关键，痛风患者的目标血尿酸水平应<360 μmol/L；严重痛风患者，如有痛风石或痛风频繁急性发作，目标血尿酸水平应<300 μmol/L。 痛风石患者除降尿酸外还需治疗痛风石，血尿酸水平应<300 μmol/L 陈某听了我的解释，终于肯乖乖降尿酸。但是因为他的尿酸水平比较高，加上前期没有规范治疗，所以我为他进行了免疫吸附治疗清除血液内的尿酸盐晶体，针刀镜清除关节部位的尿酸盐晶体沉积。但是在降尿酸的过程中，他又再次疼痛起来，这是什么原因呢？ 这是因为血尿酸突然降低时，可以让已经形成的尿酸盐结晶从关节滑膜脱落，引起痛风发作；关节内尿酸盐沉积表面溶解，形成不溶性结晶，进一步加重炎症。而陈某在降尿酸过程中，没有遵医嘱从小剂量药物开始逐渐加量，导致尿酸降低速度很快，这样出现＂二次痛风＂也成为了必然。 所以，对于痛风的降尿酸，我的总结是：＂痛时不降，不痛再降；已经在降，不要停降。＂ 尿酸盐结晶沉积在关节，降尿酸时可能出现溶晶痛痛风的治疗需要坚持走完每一步 痛风的治疗，首先需要考虑三个方面的因素：痛风特异性危险因素：包括血尿酸水平、既往发作次数及影像学特点；痛风的临床阶段因素：急性痛风性关节炎期、间歇期痛风、慢性痛风性关节炎期、痛风石性关节炎期和痛风性肾病期；痛风的一般危险因素：包括患者的年龄、性别、肥胖程度、饮食习惯、饮酒习惯、果糖摄入习惯、有无合用升高尿酸水平的药物、药物相互作用、肝功能和肾功能情况、高血压、高血脂、高血糖等合并症的情况。 痛风的临床阶段 对于痛风患者的治疗来说，非药物治疗也就是生活习惯调整，健康的饮食、作息习惯需要伴随一生；需要在适当的时机开始降尿酸治疗，以达到和维持治疗目标调整治疗方案；积极治疗高尿酸血症及痛风的同时，需要考虑伴发疾病的治疗。 痛风治疗的同时还需要治疗伴发疾病 痛风的治疗包括非药物治疗、药物治疗、微创治疗和手术治疗等方面，而归纳所有的治疗措施在内就是＂溶晶保肾降尿酸调代谢＂，这12个字我们分别阐述就是四步走：第一阶段，尿酸盐结晶溶解。尿酸结晶的溶解，首先是采用抑制尿酸合成和（或）促进尿酸排泄的药物。抑制尿酸合成的药物包括别嘌醇、非布司他等，主要通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性，减少尿酸生成；促进尿酸排泄的药物包括苯溴马隆、丙磺舒、磺吡酮、苯磺唑酮等，主要抑制肾小管对尿酸的重吸收从而增加尿酸的排泄。而对于尿酸盐长期沉积在关节部位已形成或未形成痛风石，但是痛风急性发作的频率较高，可以采用针刀镜微创治疗。针刀镜微创治疗可以在急性痛风性关节炎期减轻疼痛，将关节处尿酸盐结晶清除，恢复关节稳定和功能提高生活质量；对于痛风合并感染的可引流控制感染；对于神经、血管、肌腱受到压迫时，可以减轻肢体对尿酸的负荷；对于骨软组织破坏程度及严重度无法通过药物治疗控制时，可以清理附着在骨关节的滑膜增生和尿酸盐结晶。 难治性痛风和痛风石可以采用针刀镜治疗第二阶段，肾脏功能恢复。主要是调理肾脏代谢，恢复肾脏功能。肾脏功能的恢复首先是碱化尿液，抑制尿酸结石的形成，同时使尿酸结石溶解，尽可能维持尿pH值在6.5~6.9之间，从而预防肾及泌尿系统结石。而对于痛风导致的肾损伤，可以通过中西医结合治疗，在中医治疗上初期主要以祛风、除湿、清热、活血为主；中后期扶正祛邪，标本兼治；也可以采用西医药物和康复治疗，根据病情发展变化辨证施治。同时恢复肾脏功能，还是需要进行降尿酸治疗，包括控制嘌呤饮食、禁止饮酒，以及采用降尿酸药物治疗等。 恢复肾脏功能，避免出现尿酸性肾结石第三阶段，尿酸池尿酸平衡。正常人体内尿酸池的尿酸平均为1200mg，每天产生约750mg，排出500~1000mg。痛风患者由于长期的高尿酸血症，导致体内尿酸池扩大，尿酸生成增多或尿酸排泄减少，都导致尿酸池内的血尿酸浓度增高。尿酸盐在人体内形成尿酸盐结晶，结晶是强烈的炎症刺激因子，触发体液和细胞炎性介质的连锁反应。要让尿酸池尿酸恢复平衡，降尿酸是首要，其次就是免疫吸附治疗。免疫吸附治疗主要清除血液中的抗体及炎症因子，同时对血液中不能溶解的尿酸钠盐进行清除。从而降低血尿酸水平，让尿酸池的尿酸值得到降低。 免疫吸附治疗的基本原理第四阶段，抗复发。主要是降低尿酸升高几率，阻止尿酸盐重新沉积。治疗痛风不仅是让尿酸维持在达标水平，而且包括饮食治疗、利尿及降压治疗等。总的来说，在治疗痛风性关节炎的同时，也要兼顾痛风合并症的治疗，体现多病同治和多病分治、优化组合的综合治疗原则。痛风的抗复发治疗主要是：预防或减少痛风性关节炎急性发作；延缓或避免痛风造成的关节损伤，预防关节畸形；延缓或阻止痛风性肾病的发生、发展，预防或延缓慢性肾功能不全的发生和发展；尽可能促进已经形成的痛风石消除或溶解；让尿酸盐晶体以一定速率溶解而不促发急性痛风发作；让被扩大的尿酸池恢复成原有仅能容纳1200mg尿酸的状态；预防或逆转伴发的肥胖、高甘油三酯血症、高血压、糖尿病等疾病，改善心血管不良事件。这样才能达到患者想要的目的。 人体尿酸池的工作原理 按照治疗痛风的阶段、步骤和目标，对于痛风的治疗就是要达到这样一种状态——不再有痛风的急性发作发生，血尿酸一直维持在目标值，身体保持健康的状态，这就是我们常说的＂痛风的临床治愈＂。目前而言，临床治愈的痛风患者并不多，主要还是在于患者的依从性差、部分患者合并症较多或对治疗不在乎。痛风经过积极有效的治疗，痛风石可能缩小或溶解，关节功能可以改善，肾功能也可以改善。 对于痛风石治疗而言，伤口护理可以在后期阻止尿酸盐结晶再次沉积痛风没有＂特效药＂，降尿酸需要慢病慢治 在过去，人们只知道秋水仙碱可以治疗痛风，直到现在，秋水仙碱仍然是痛风止痛的常用药。但是痛风的治疗药物不仅仅是止痛药，还包括在各个发病环节的针对性药物。主要包括针对痛风急性发作的消炎镇痛药物，针对尿酸增多的降尿酸药物和针对尿液酸性的碱化尿液药物。 不同的药物，针对不同环节，在不同时期使用。止痛药在急性痛风性关节炎期，降尿酸药物则在间歇期，而且需要坚持用药。 不过，在开始治疗前，首先要了解血尿酸程度、24小时尿尿酸排泄情况、肝肾功能、既往治疗史、关节疼痛程度、关节受累程度、关节发作程度、关节破坏程度、有无可见的痛风石、有无尿酸盐晶体在关节沉积、有无高血压、有无心脑血管病、有无糖尿病等相关情况，这样有助于对病情进行评估，制定个性化的治疗方案。 高尿酸血症即使没有急性痛风发作，血尿酸＞540μmol/L后也可能需要药物治疗 我们来了解关于痛风的治疗药物吧。消炎镇痛药物：主要包括秋水仙碱、非甾体消炎镇痛药、糖皮质激素和白介素-1拮抗药。这些药物主要用于痛风性关节炎的急性发作期治疗及慢性痛风降尿酸的治疗，同时预防痛风性关节炎急性发作的治疗。通常情况下可以采用单一的消炎镇痛药物，也可以根据情况进行镇痛药+碱化尿液药物，或镇痛药物治疗的联合用药，但不推荐非甾体消炎镇痛药物联合全身使用激素用药。在应用消炎止痛药时要主要＂肾重＂用药：①秋水仙碱对于轻中度肾功能不全者谨慎短期使用，中重度肾功能不全者不用。②非甾体抗炎药对肾脏有影响，轻中度肾功能不全谨慎短期用药，中重度只能外用。③激素是肾功能不全患者痛风发作首选，中重度肾功能不全要留意血压。 急性痛风关节炎消炎镇痛药物比较降尿酸药物：根据降尿酸药物的作用靶点和作用机制不同，降尿酸药物分为抑制尿酸合成药物、促进尿酸排泄药物和分解尿酸药物。①抑制尿酸合成药物通过抑制嘌呤分解代谢途径上的关键酶抑制尿酸合成。参照作用靶点不同分为别嘌醇、非布司他、奥昔嘌醇和托匹司他等黄嘌呤氧化酶抑制药，BCX4208等嘌呤核苷酸磷酸化酶抑制药，部分药物尚未用于临床，处于临床观察阶段。②促进尿酸排泄的药物主要通过抑制肾近端小管对尿酸的重吸收，促进肾尿酸的排泄，降低尿酸水平。参照作用靶点不同分为丙磺舒、苯溴马隆、磺吡酮、苯磺唑酮等非选择性URAT-1抑制药；非诺贝特、氯沙坦、阿托伐他汀钙等兼有降尿酸作用的药物。③分解尿酸药物通过将尿酸分解为分子量更小的尿囊素排出体外，降尿酸作用强，是降尿酸的二线用药，主要用于难治性痛风的治疗。目前临床使用的尿酸氧化酶主要为重组尿酸氧化酶，代表药物是拉布立酶和普瑞凯希。 尿酸生成药物适应症和注意事项 尿酸排泄药物适应症和注意事项 尿酸分解药物适应症和注意事项碱化尿液药物：尿液中的尿酸存在非离子化和离子化两种形式，作为弱有机酸，尿酸在碱性环境中可转化为溶解度更高的尿酸盐，有利于肾排泄，减少尿酸沉积造成的肾损害。痛风患者的尿pH值多低于健康人群。因此在进行尿液酸碱度检查后如果发现pH值较低，应该在降尿酸的同时碱化尿液，尤其使用促尿酸排泄药物的同时，定期检测尿pH值，使保持在6.2~6.9之间，同时保持尿量，是预防和治疗痛风相关肾病的必要措施，但不能用于急性或慢性肾衰竭的患者。 碱化尿液药物适应症和注意事项 治疗痛风没有＂特效药＂，痛风反复发作，很容易相信别人介绍的＂简单易行又有效的疗法或药物＂，但是痛风作为一种慢性病，只能慢病慢治。规范治疗方法就是长期规范降尿酸，配合预防发作的治疗。虽然至今并没有一种可以短期把痛风治愈的药物或者仪器，但是在临床上，谨遵医嘱让尿酸值恢复到正常数值，数年不发作的病例并不少见。我个人建议，对于以下这些治疗药物或方式要避开：纯天然药物：比如被查处的＂黑骨藤长寿茶＂等，就是利用痛风患者长期吃药治疗产生的抗拒心理，声称＂不用吃药＂、＂在家治疗＂、＂天然食品＂，实际上其中掺杂有激素或其它药物成分，长期服用对身体有害。 央视报道：黑骨藤长寿茶把消费者喝进医院可根治药物：有一些药物声称能够完全根治痛风，常常采用＂百分百有效＂、＂药到病除＂、＂不再复发＂等绝对化承诺疗效的语言，甚至有些保健品声称可以＂溶解痛风石＂，痛风石采用降尿酸药物治疗，小于1.5cm的石头可以5~8年溶解，一般保健品无法溶解。国外药物：有些药物声称海外治疗痛风药物，但实际上在相关欧美临床诊疗指南上并未见推荐；有些药物声称仿制药，但实际上药效并未得到证实，同时痛风药物在国外多是处方药，处方药有严格限制，正规药店不会提供这种服务。因此对于国外药物也要注意，也许就是假冒药物。 对于痛风治疗，最重要的一点是对于疾病理性认识，痛风发作虽然痛苦，痛风病情虽然毕竟长，但如果能接受规范、综合、分期、分型、联合治疗，相比其它关节炎而言，其病因、病理和治疗原理都很清楚，可以达到＂临床治愈＂。 本文仅供参考，具体用药请遵医嘱