小儿轮状病毒性肠炎的诊断治疗及饮食护理要点

　　小儿轮状病毒性肠炎的流行病学、病因及发病机制：
　　轮状病毒(Rotavirus,RV) 是0.5~2岁婴幼儿腹泻的主要病原,约50%的婴幼 儿急性腹泻由轮状病毒所致,在每年秋冬季节有一个发病高峰，故又称为＂秋季 腹泻＂，实际上除秋冬季节外，春末夏初季节也属于好发季节。轮状病毒属于RNA 病毒，分为A.B.C.D.E.F、G 共7组，每组又分为不同的血清型，各组 病毒均可以致病，其中A组最常见、致病力最强,主要引起婴幼儿以及新生儿发病,B组主要引起成人腹泻流行。患儿以及无症状携带者是主要的感染源，主要 经过粪口途径传播，密切接触也可以传播，呼吸道传播也是感染的途径之一。发病有明显的季节性，每年的10月到次年2月是感染的高发季节，其他季节。病 毒侵人肠道后，在小肠绒毛顶端的柱状上皮细胞内复制,使上皮细胞发生变性、凋亡，上皮细胞刷状缘带有乳糖酶，可以分解食物中的乳糖，由于上皮细胞被破 环，就会继发乳糖酶分泌不足，造成食物中的双糖吸收不良，糖类物质消化不完全，引起肠腔渗透压升高，大量液体积聚在肠腔内，引起水样泻,这种机制导致 的腹泻又称为渗透性腹泻,所以患儿大便往往为水样，容易造成脱水以及电解质紊乱。目前认为轮状病毒是全身感染的疾病,所以患儿大便往往为水样,容易造成 脱水以及电解质紊乱。还会出现呼吸道症状，甚至造成心脏、肝脏中枢神经系统 损害。一般病程3~8天后随着小肠上皮细胞的修复，腹泻可以自愈。
　　小儿轮状病毒性肠炎临床表现：
　　潜伏期24~48小时，起病急，在腹泻症状出现之前，往往先出现呕吐，随后开始腹泻，腹泻症状轻重不一，轻症仅表现为轻度腹泻，重者呕吐频繁，不能进食，频繁排水样便或蛋花汤样大便，无黏液以及脓血，每次便量较多，每天可达数十次，大便无臭味,尿量减少明显，很快出现精神萎靡、口渴、尿少、无泪、口唇樱桃红色、四肢湿冷等脱水、酸中毒、电解质紊乱，甚至休克体征。大多伴有中等程度的发热，38℃左右，少数为高热。腹泻同时一般没有阵发性哭闹等腹痛表现。发病早期可以有轻微的呼吸道症状,如低热、咳嗽、流涕等，部分患儿可以出现惊厥。无合并症者1周左右可以自愈，严重患儿可以死于脱水或爆发性心肌炎。实验室检查：未合并细菌感染者血常规白细胞正常，合并细菌感染者或由于脱水造成血液浓缩者血白细胞以及C反应蛋白(CRP)均升高; 大便常规检查多正常，可以见到较多的脂肪球，个别患儿便常规可以查到少量白细胞，大便轮状病毒检测阳性率45%~90%，可以协助诊断，一般在发病的1~4 天阳性率较高,必要时可以重复进行。针对脱水的患儿，血电解质以及血气分析检查是必需的，可以指导补液治疗，此时可见电解质紊乱、酸中毒等表现。合并心脏、肝脏损害者往往转氨酶以及心肌酶升高，心电图也可以表现 为ST-T 改变或心律失常，心脏彩超部分患儿心脏扩大，与其他病毒造成的心肌炎表现类似。合并症：1.心脏、肝脏损害:心肌、肝脏损害的发牛率较高，肝 脏损害一般临床无症状，心肌损害发生率较高，一半患儿会出现心肌酶升高，临床主要表现为精神萎靡、心率增快、心音低钝等，严重者出现心功能不全甚至心源性休克表现，除心肌酶升高外，化验检查可以发现心电图ST一T改变、心脏扩大。病因与电解质紊乱、酸中毒以及病毒侵犯脏器系统有关，以上改变大多为 一过性，经过治疗预后良好，但严重者可以因爆发性心肌炎导致死亡。2.神经系统损害:部分患儿在发病早期出现惊厥，脑脊液检查可以正常或类似病毒性脑炎的改变，一般为良性，预后较好。3.肠套叠:由于轮状病毒患儿腹泻频繁,肠道蠕动加快，有合并肠套叠的可能，如果患儿出现哭闹、排果酱样大便、腹部触及包块，需要及时行腹部B 超检查协助诊断。4.乳糖不耐受: 由于轮状病毒影响小肠绒毛，造成小肠绒毛刷状缘上的乳糖酶分泌不足，继发乳糖不耐受，是轮状病毒感染所致，大多可以随轮状病毒清除而恢复正常。但部分患儿在轮状病毒感染后腹泻可以持续数周，此时肠道病变与轮状病毒无关，为继发乳糖不耐受所致，治疗需要注意调节饮食，建议在轮状病毒治疗结束后仍给予免乳糖饮食喂养一段 时间，然后逐渐过渡到正常饮食。
　　小L轮状病毒性肠炎诊断鉴别诊断：
　　1.诊断：轮状病毒肠炎在流行病学以及临床表现方面有其特点，诊断比较容易，主要注意下几点:（1）.秋冬或春季发;（2）<2岁婴幼儿，尤其<1岁婴儿;（3）.起病先呕吐，随之出现腹泻，大便为水样或蛋花汤样，无黏液及脓血，无臭味，大便次数多，便量大;常伴有轻微的呼吸道症状，如发热、咳嗽、流涕等;（5）.容易出现脱水、酸中毒;（6）.大便化验仅有脂肪球，偶见少量白细胞; （7）.大便轮状病毒抗原检测阳性。2.鉴别诊断：轮状病毒肠炎要注意与以下疾病进行鉴别。（1）.诺瓦克病毒肠炎：每年的9月至次年4月多发，也表现为发热、腹泻、呕吐、腹泻，大便性状以及大便常规检查与轮状病毒相似，但多见于年长儿和成人，腹泻同时多伴有腹痛、头痛、肌痛等不适,病程较短，一般持续1~3天即可自愈，合并症较少。（2）.产毒性细菌引起的感染性腹泻病：多发生于夏季，婴幼儿多见，潜伏期较短。主要表现有中等程度的发热、腹泻、呕吐、脱水以及电解质紊乱，也容易合并大便呈水样或蛋花汤样,但多混有黏占夜，大便化验可以为正常，化验血白细胞往往升高，分类以中性粒细胞为主。（3）.侵袭性细菌引起的感染性腹泻病：夏季多发，发病年龄以学龄儿童多见，除发热外,恶心、腹痛症状突出，多伴有乏力、厌食，排便时有里急后重感，大便为黏液便甚至脓血便，量少，有腥臭味，感染中毒症状重,严重者可以合并中毒性休克或脑水肿。大便常规检查可见较多的红白细胞甚 至脓细胞,血白细胞升高明显，以中性粒细胞为主。
　　脱水的诊断及治疗：
　　脱水以及严重的电解质紊乱是造成状病毒肠炎死亡的主要原因，因此对于轮状病毒患儿，应及时准确判断脱水是否存在，评估严重程度，并给予及时正确治疗。
　　（1）.脱水的概念与临床表现：人体大部分由液体组成，年龄越小，身体内所含的体液量越多，新生儿体液约占其体重的78%,1岁的婴儿体液占其体重的65%，而成人为55%~60%。体液中包含人体所必需的电解质，如钾、钠、氯、碳酸氢根等,在正常情况下，人体维持体液的量和液体性质以及在体内的分布，处于一种动态平衡之中。脱水就是指人体由于各种原因造成水摄入过少或丢失过多，造成体液总量减少的现象，常见的原因有呕吐、腹泻、高温等。由于儿童新陈代谢旺盛，对水电解质失衡的调节能力较差，更容易发生脱水。脱水的表现有口渴、 尿量减少、前囟和眼窝凹陷、皮肤黏膜和口唇干燥，严重者还有四肢湿冷、精神萎靡、血压下降等休克的表现，此时患儿情况非常危急，需要快速补液治疗方能挽救生命。临床应用时要注意综合分析判断。（2）.脱水的治疗：脱水的治疗主 要有以下几个方面。补液量：脱水的治疗主要是针对3方面进行:累积丢失、继续丢失、生理需要。忽视任何一部分均会导致脱水不能及时纠正,造成休克等严重后果。累积损失指就诊前患儿丢失的体夜量，补液量需要我们根据脱水程度判定，一般轻度脱水补液量为30~50ml/kg,中度脱水50~90ml/kg,重度脱水100~120ml/kg。累积丢失的补充在确诊脱水后立即进行，持续时间一般为4~8小时，个别可以延长到12小时，过快增加心脏负担，过慢则延误脱水治疗,导致休克、酸中毒等;继续损失指在诊治过程中患儿丢失的液量，由于治疗过程中患儿腹泻、呕吐等症状仍持续存在，所以仍有体液的继续丢失，如果不补充，会 造成新的脱水，这部分液体的补充一般按实际丢失量来判断，即估计患儿呕吐以及腹泻的液量，在累积丢失补充完毕后进行，随丢随补;生理需要是指正常机体 维持新陈代谢需要的液量，即正常人体1天需要的液量，婴幼儿生理需要量一般在70~90ml/(kg*日)。脱水补液要根据脱水的程度以及性质,结合患儿的年龄、 基础病变、营养状况灵活掌握。出现酸中毒者，还要适当给予碱性液体，出现电解质紊乱者要及时纠正。补液过程中要遵循3个原则:先浓后淡、先盐后糖、见尿补钾。补液途径：轻度脱水可以给予口服补液盐，按前所述随时补充;中重度脱水、肾功能不全以及频繁呕吐腹胀不能进食者需要在监测血电解质情况下进行静脉补液，一般需要住院治疗。口服补液盐(ORS)的使用方法:在小儿呕吐以及腹泻时，医生常会嘱咐家长给小儿服用。它的优点是不需要静脉输液设施，家长可以在家中补液治疗，安全、方便、有效、价格低廉，口服补液盐张力为2/3张，具体的配方:氯化钠3.5g、碳酸氢钠2.5g、氯化钾1.5g、葡萄糖20g,加水1000ml。医院使用的ORS是已经配合好的袋装粉剂，使用时切记要按比例稀释后方能服用,临床主要用于轻、中度脱水补充累计损失，肾功能不全的患儿要在说明书基础上进一步稀释。如果是预防脱水，可以少量多次饮用，一般隔2~3分钟喂1次,10~20ml/次,避免1次大量食用造成呕吐，影响补液效果，原则是丢多少，补多少，如果已经合并了脱水，则要根据医生的医嘱服用。一般轻度脱水按30~50ml/kg,中度脱水按50~90ml/kg,在4~8小时内服完，此后如患儿还有腹泻或呕吐，还要随时补充继续丢失量，期间还要保证患儿一日三餐的正常饮食中的 液体量，满足生理需要。如果方便的话，也可以在家中自己配制一些口服液体，下面是2种配方:1.汤加盐溶液:米汤500ml+细盐1.75g;2.盐水:白开水500ml+ 蔗糖10g+细盐1.75g。
　　小儿轮状病毒性肠炎的的综合治疗策略及并发症的处理：
　　由于小肠上皮细胞可以在1~2周内自行修复，肠道吸收分泌功能也会随之正常，所以医学上称轮状病毒肠炎是一种＂自限性疾病＂，即可以自行痊愈，所以目前对于秋季腹泻的治疗只是以保护肠黏膜、预防并纠正脱水、调节肠道微生态、治疗并发症等对症治疗为主。1.保护肠黏膜：蒙脱石散(思密达)最为常用，可吸附病原体和毒素，维持肠黏膜细胞的吸收和分泌功能，增强肠道屏障功能。2.预防并纠正脱水酸碱失衡以及电解质紊乱：保证水分摄入，具体方法见脱水的治疗。3.调节肠道微生态：目前常用的微生态制剂种类较多，例如培菲康、丽珠肠乐、整肠生、金双歧、乳酶生等，内含有双歧杆菌、粪链球菌乳酸杆菌等不同微生态菌群。可以恢复肠道正常菌群的生态平衡，促进肠黏膜修复，抑制有害病原繁殖和定植、增加畅道局部免疫功能等。服用时爱注意以下两点。●由于大多数微生态制剂是活菌。故要用温开水服下。●如果同期必须服用抗生素时，要和抗生素间隔>4小时服用，以免破坏微生态制剂的疗效。3.并发症的治疗：合并细菌感 染的患者可以加用抗生素，出现肝脏、心肌损害者可以使用相应保护药物。4. 补充微量元素以及多种维生如锌、铁、烟酸、维生素A、B、B2、C和叶酸。
　　小儿轮状病毒性肠炎的饮食以及护理要点：
　　轮状病毒患儿的饮食：腹泻时，小儿1天可以大便几次甚至十几次，肠道水分、营养物质的丢失明显增加，同时由于发热、呕吐等原因又会造成营养物质摄人不足，这些因素综合在一起，会造成小儿暂时性营养障碍。此时家长往往十分着急，急于给患儿补充各种各样的营养物质。其实这样做反而加重了小儿胃肠负担，不利于病情恢复。注意适当、适量的饮食是腹泻患儿辅助治疗的一部分。对于哺乳期患儿，如果是母乳喂养，可以继续哺乳，但要注意少量多餐，避免饱食后诱发呕 吐，同时母亲饮食要清淡、易消化，以免乳汁中脂肪过多不利于小儿消化; 如果是人工喂养，可以改用免乳糖配方奶粉喂养，或改成米汤喂养以减轻胃肠道 的负担，减少辅食种类，避免摄人鸡蛋、鱼虾、豆浆等容易过敏的食物。轮状病毒患儿饮食中要避免蔗糖、乳糖、麦芽糖等双糖类物质。对于幼儿要忌食生冷油腻食物，适宜吃清淡、易消化的食物，如米汤、米粥、脱脂酸奶等。待腹泻缓解后，再继续正常饮食，但要注意从米汤、稀释奶开始逐渐增加，原则是由淡到 浓，由稀到稠，由少到多，逐步恢复正常的饮食。对于腹泻严重合并脱水，反
　　复呕吐不能进食的患儿可以暂时禁食4~6小时，但不要禁水;腹胀明显，有可能合并肠套叠等外科疾病患儿要严格禁食水，必要时还要胃肠减压。轮状病毒患儿的护理：腹泻的患儿大便次数增多，大便刺激肛周皮肤，容易合并尿布疹，严
　　重者甚至造成糜烂溃疡，因此要及时更换尿布，每次便后用温水洗肛门周围皮肤，拍上一些爽身粉，防止尿布疹的发生。如果已经出现肛周皮肤充血、糜烂等表 现，可以使用鞣酸软膏等药膏涂抹。女婴外阴与肛门较近，还要特别注意清洗外阴，避免出现尿路感染。向家长进行宣教的必要性：轮状病毒大多为轻者，大部分可以在家治疗，但需要医师向家长进行充分宣教，告知轮状病毒肠炎的临床表现、脱水等合并症的危害，叮嘱家长观察并记录患儿腹泻的相关情况，这样不但能及时发现问题，而且可以在就诊时能够向医生提供必要的资料，方便医生及时准确地判断病情并给予诊治。预防：严格洗手以及隔离有助于控制感染的传播。