认知障碍患者药物应用须知

　　认知障碍是指由于各种疾病或外界因素导致个体记忆力、注意力、执行力、计算力、思维判断、空间构型、语言能力等认知领域出现一个或多个领域的损害。笔者在临床诊治认知障碍患者的过程中，发现认知障碍患者及家属对药物应用存在一些误区。
　　要针对性服用药物，尤其是针对病因。
　　这是首先要注意的一点。经常有亲朋好友在没有带患者就诊的情况下来咨询，记性不好，吃什么药好？殊不知，引起记忆力减退的原因很多。有的是缓慢发生，逐渐加重，如阿尔茨海默病（又称老年性痴呆）；有的是急性出现，如中风。有的是有萎缩性胃炎，导致维生素B12吸收困难，出现维生素B12缺乏性认知功能减退。有的是不经意的脑外伤，出现慢性硬膜下血肿；有的是感染了梅毒，发生了神经梅毒，表现为麻痹性痴呆；有的是有尿毒症，出现了尿毒症性脑病等。还有很多其它疾病如中枢神经系统变性疾病、脑血管疾病、自身免疫性疾病、代谢性疾病、感染、中毒、肿瘤等，这些疾病都可以导致记忆力减退，但不同的疾病，治疗的方法不同，用药也就有差别。所以诊治过程，首先要尽量尽早明确诊断。
　　药物应用要足量。
　　以最常见的导致老年人认知障碍的疾病老年性痴呆为例，目前虽然没有根治的办法，也没有改变疾病病程的药物，但是研究发现，这些患者大脑内与学习记忆有关的乙酰胆碱神经递质含量减少，而且代谢分解乙酰胆碱的胆碱酯酶的活性增强，所以应用抑制胆碱酯酶活性的药物多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏等药物能够减少乙酰胆碱的分解，增加脑内乙酰胆碱的含量，从而改善学习记忆能力，达到治疗疾病的目的。而这些药物的疗效与剂量相关。如多奈哌齐起始剂量通常为每日5mg，服用一月后增加为每日10mg。美国研究发现更高的剂量23mg会有更好的效果，虽然目前说明书没有推荐。有的患者不愿意加量，认为只要服药就可。但其实临床研究证实多奈哌齐每日10mg较每日5mg，对患者认知功能的改善和日常生活能力的提高有更明显的效果，精神行为异常出现的时间更晚。还有治疗中重度老年性痴呆的NMDA受体拮抗剂美金刚，起始剂量为每日半片即5mg，逐周增加半片，直至每日20mg的推荐维持剂量。在甘露特钠胶囊的临床研究中也证实每日900mg的剂量疗效优于每日600mg。这如同吃饭，吃一点点，没有吃饱，就无法满足身体需要。
　　益智药物应用要足疗程。
　　以针对治疗老年性痴呆的药物多奈哌齐为例，这个药物可以在病程早期、中期和晚期各个阶段服用。有些患者服用后，认知减退的症状有些缓解，就自行停药了，结果停用药物后症状再次加重。因为这些药物都是对症的药物，停用症状势必再发。如同吃饭，今天吃饱了，明天还需继续吃饭，否则明天不吃饭，肚子就会饥饿。所以我们建议患者服用益智药物，除非有不良反应，应当足疗程服用。
　　小剂量逐渐增加原则。
　　凡是与神经递质有关的药物应用都要遵循小剂量起始的原则，这样可以减少不良反应的发生。这个原则适用于治疗阿尔茨海默病的益智药物、治疗帕金森的改善运动症状的药物、治疗精神科疾病的药物。如多奈哌齐的剂量是从5mg起始，如果有不良反应，还可以减量从2.5mg起始。美金刚从5mg起始，目标剂量是20mg。如果起始量大了，出现不良反应，患者不能耐受，就放弃了临床可能治疗有效的一种药物，在现今痴呆治疗药物有限的情况下，非常可惜。
　　注意服药过程中可能的药物不良反应。
　　常言＂是药三分毒＂，药物应用可能是双刃剑，一方面在治疗疾病，另一方面也可能发生不良反应，出现我们不期望的效果，虽然后者是小概率事件。还是以多奈哌齐为例，这是胆碱酯酶抑制剂，一方面增加了大脑神经递质乙酰胆碱的含量，但是同时也增加了全身乙酰胆碱的含量，可能出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻、心跳减慢、哮喘等不良反应。所以在用药过程中要监控不良反应的发生，有些怀疑有心脏病的患者或心跳慢的患者，用药前要计数脉搏或做个心电图评估，以保证用药安全。每个患者个体差异很大，所以用药过程中出现的任何反应都应该及时反馈给医生。不过大部分患者从小剂量开始都能耐受。
　　按时按剂量服药。
　　药物服用后在体内经过消化、吸收后，要结合、转运、分解、代谢和排泄等，有效血药浓度会逐渐减低，所以要按时服药才能保证稳定的血药浓度。通常患者都能做到按时服药。但有认知障碍的患者突出的表现就是记忆力减退，容易出现忘记服药或多服药物的情况，家属或陪护一定要提醒患者按时服药。对于轻度认知功能减退的患者，自己记录服药卡或服药日记可以很好管理服药情况。要记住按时按剂量服药，不要过于提前或延后，不要随意增加或减少剂量。
　　定期记忆门诊或痴呆门诊随访。
　　这是患者诊治过程中，容易被忽视的问题，但也是特别需要注意的问题。患者或家属往往认为医生诊断了，药也开了，就不用来随访了，自己在外面买药继续服用就是。没有定期随访，可能导致医患沟通不到位，比如有的会自己药物服完就停止服药；有的出现了不良反应，就自行停服药物；有的小剂量服用一年症状加重了也不增加剂量；有的合并了其它医疗情况也被忽视了，没有及时发现等等。
　　镇静、安眠、抗精神病药物的应用要小剂量、短程、对症应用。
　　许多疾病引发的认知障碍症状常常是隐匿出现、缓慢加重，往往不为患者或家人注意或发现，有的是因为出现了明显的精神行为异常，如幻觉、妄想、谵妄、夜间躁动、激惹等症状，才引起家属重视，有些家属要求医生只用开镇静安眠药物或抗精神病性药物控制住患者的症状，而不用益智药物。镇静安眠药物或抗精神病性药物的确可以短期控制患者症状，减少患者自伤或伤人的风险，但这些药物长期大剂量应用，会加重患者认知症状的恶化，增加患者跌倒甚至死亡的风险，而患者出现精神行为异常是因为认知功能的减退，所以，这类药物一定是小剂量、短程、对症应用，同时配合服用益智药物，待精神行为异常症状改善，这类药物要逐渐减量甚至停用。
　　药物疗效的评估要系统科学。
　　认知症状的出现常常是隐匿而缓慢的，所以短期内药物效果也难以体现出来，通常需要数周甚至数月，细心的家属可能会觉察到这些变化。但即使经过数月，有些家属也感觉到效果可能是差不多、不明显或改变不大。但经过医生的详细询问病史，落实某些症状，才提醒到家属患者病情的改善表现。全面的神经心理测量对判定认知障碍病情的变化、药物的疗效有非常大的帮助，能指导何时该药物加量或增加服用别的药物。
　　有合理的治疗期望
　　老年性痴呆是一个中枢神经系统变性疾病，会导致认知功能进行性过快衰退。目前没有根治的药物，治疗的目的是希望延缓或减慢认知减退的速度，尽可能让患者相对保持独立生活能力，减少对家人的依赖，减少照料者负担。如果一个患者的认知症状能够衰退慢一点或保持相对稳定的水平，患者和照料者的生活质量都会明显提高。要想回到患者正常的状态或者快速改善，都是难以达到的不合理预期。
　　一句话概括：明确诊断、规范服药、定期随访。认知障碍患者规律服药加上认知康复训练以及贴心的照护，大多数都可以继续拥有高质量的生活，享受与家人在一起的幸福时光。