家庭医疗疏调安神汤加减治疗失眠的心得体会

　　指导：杨欣
　　指导：田茸
　　特别提醒：
　　患者情况各不相同，治疗应从实际出发，请在临床医师指导下进行，不可照搬。
　　失眠是一种常见的精神疾病，已成为全球第二的精神疾病[1]，据统计全球失眠人数占比约为6%-10%[2]，我国当前的失眠患病率约为 15%[3]，已成为困扰人民群众的公共卫生问题。不寐[4]是指不能获得正常睡眠的一类病证，主要表现为入睡困难、睡而不酣以及睡眠时间和深度的不足，严重者则彻夜不寐。《灵枢·大惑论》云：＂黄帝曰：病而不得卧者，何气使然？岐伯曰：卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故不暝矣＂卫阳昼行于阳，夜行于阴，阳入阴则寐。阳不敛降于下，不得入于阴，阴阳不交则寤。所以不寐的病机中气机的升降出入占据重要因素，升降失调，就寝时卫阳不敛降，则阴阳气机不交，故而导致失眠。各个脏腑气机的正常尤为重要，脾胃为中焦气机之枢纽，兼顾水谷精微的补给，且营卫之气由脾胃而生，亦有＂胃不和，则卧不安＂之说；心肾的水火之气相互制约，失调则水不藏火或火不入水，扰动心神（君火）而不寐；肺气宣降相因，辅助气血运行，气血运行失常则不得眠；肝气疏泄条达，木气平相火降，情志宁睡眠安。
　　《灵枢·营卫生会篇》云：＂营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端。卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止。夜半而大会，万民皆卧＂。内经从阴阳的平衡，营卫的调和来阐述失眠的病机，无独有偶现代科学也是从大脑皮层的兴奋与抑制的平衡来探讨失眠的诊治方法[5]，一份来自柳叶刀的研究也认为兴奋觉醒系统的过度活跃，睡眠诱导系统的不活跃，即睡眠-觉醒调节的不平衡[6]，是失眠的病理生理学原因。
　　国医大师张震论治失眠也有丰富的临床经验，本病多责之于心，心主神明。《景岳全书·不寐》：＂神其主也，神安则寐，神不安则不寐。＂心阴不足，心脾两虚，热入少阴，心肾不交，肝肾阴虚，胃腑气滞，痰热扰心等均可导致失眠。张老常用疏调安神汤加减治疗失眠，治法为调理气机、养心安神，方药组成包括柴胡、白芍、郁金、白术、茯神、仙灵脾、酸枣仁、柏子仁、夜交藤、合欢花、石菖蒲、远志、五味子、生甘草[7]。
　　病案一
　　胡某，女，56岁，已婚，2021年4月7日初诊。
　　近2月来无明显诱因出现夜间入睡困难，无睡意，伴视物模糊，记忆力差，时感右协下隐痛；无头痛头晕、腹泻、心慌、咳嗽、口干、眼睛干等特殊不适。未予特殊处理，今为求中药治疗来诊。现症见：夜间入睡困难，时感右协下隐痛，视物模糊，记忆力差，易上火。患者自患病以来，精神、饮食尚可，眠差，入睡困难，体重无明显变化，时有大便干结，小便正常。舌质红少津，苔薄白，脉沉细。张老予疏调安神汤加减，处方如下：
　　柴胡10g，白芍12g，郁金15g，
　　香附20g，枳壳15g，川芎10g，
　　茯神15g，枣仁20g，钩藤15g(包煎，后下)，
　　五味子10g，丹参15g，夜交藤15g，
　　百合30g，莲子30g，佛手10g，
　　合欢花15g，生甘草6g。
　　4剂，水煎服，头煎40分钟，二、三煎30分钟。
　　按语：中老年人失眠多与气血的荣衰以及运行关系密切，《灵枢·营卫生会》云：＂壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之行不失其常，故昼精而夜瞑。老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相博，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。＂可见老年人失眠的病机以气血不足为本，气机不畅为标。本病例为中老年女性患者，不寐、视物模糊、记忆力差、右胁下隐痛，舌红少津，苔薄白，脉沉细，表现为心阴不足，肝气不舒之象。《灵枢·邪客》云＂补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪。……,阴阳已通，其卧立至。＂治疗上补泻并举，兼顾心肝二脏。主方选用疏调安神汤，其中柴胡、白芍，体用并调，一泻一收以调木气，同时白芍可抑肝散火；郁金能升能降，解木郁之力强，既上达颠顶，又下气破血开郁；香附能调厥阴之气，散郁逐瘀乃血中之气药；枳壳善理气行滞，病位在上者用枳壳治缓；佛手，舒肝理气，助柴胡行气疏肝，性温可制约上述诸药之寒；丹参入手少阴、厥阴之经，为心与心包血分药，可通调经脉，活血化瘀；李时珍云：＂芎 ，血中气药也。肝苦急，以辛补之，故血虚者宜之。辛以散之，故气郁者宜之＂ 川芎，增活血行气止痛之效，添活血化瘀之功，补中有散、散中有补，既无瘀血之忧，又有生血之益；酸枣仁、五味子为常用药对用于治疗阴血亏虚，症见心神不宁、失眠、健忘、烦躁、体虚多汗等，其中酸枣仁性味酸甘，酸能敛营阴，甘能补营血安神，以润养木气，防柴胡、川芎、郁金等耗伤木气，五味子可补益心肾，从而宁心安神，两药合用一敛一补；夜交藤养血安神，百合、莲子清心安神， 钩藤熄风平肝、镇静安神，合欢花解郁安神，茯神宁心安神，上六味药从心肝多角度出发达到安神之功。综观本方：心肝同调，宁心安神，舒畅全身气机，以通为用。
　　另外，近期一项为期25年的大样本临床研究发现，中老年人睡眠时间不足6小时的实验对象患老年痴呆的风险增加22%-37%[8],关注中老年人睡眠健康应该得到高度重视。
　　病案二
　　杨某，男，35岁，2021年4月7日初诊。
　　1月来无明显诱因出现夜间入睡困难，午睡也难以入睡，自觉意识清醒，毫无睡意，伴手脚心热、手微发麻、头昏、乏力，夜间感口舌干燥；无头晕、汗出、咳嗽、畏寒等特殊不适。曾自服＂安定＂后症状缓解不明显，今为求中药治疗来诊。现症见：入睡困难，手脚心热，手微发麻，头昏，乏力，夜间感口舌干燥。患者自患病以来，精神尚可，纳呆，眠差，入睡困难，梦不多，体重无明显变化，大便干结，小便正常。舌边尖红津少，苔白滑腻，脉沉细。张老予疏调安神汤加减，处方如下：
　　柴胡10g，白芍12g，茯神15g，
　　枣仁20g，五味子10g，夜交藤15g，
　　合欢花15g，石菖蒲10g，炙远志6g，
　　百合40g，莲子30g，郁金15g，
　　木香6g，砂仁15g（冲包，后下，
　　麦芽40g，怀山药20g，炒鸡内金15g，
　　丹参10g，麦冬10g，陈皮10g，
　　紫苏梗6g，生甘草6g。
　　3剂，水煎服，头煎40分钟，二、三煎30分钟。
　　按语：从冬至春阳气从藏而升之时，人体之气与自然之气不相顺应则导致失眠。《素问·上古天真论》云＂夫四时阴阳者，万物之根本也。所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根，故与万物沉浮于生长之门。＂人体阴阳之气与自然之气不顺应，则春季时节多见当升不升，秋季多见当降不降，均易引起失眠。患者发病的节气正值厥阴风木逐渐转入少阴君火，春天木气疏泄，若疏泄太过，就会导致相火不降，上扰心神，发生失眠；或肾水不足导致阳气浮越于外，木气动摇而至疏泄太过；或木气失养，疏泄太过等；故治疗多以补以敛降为主，却又不仅仅是补敛木气，对火土金水的调理都有助于木气的运动恢复。故治以养心安神，健脾除湿，疏肝理气为导向，应用疏调气机汤合酸枣仁汤而成，其中 茯神养血安神、酸枣仁、五味子、莲子均为果实的内核部位常见效于宁心安神；酸枣仁、五味子，一补一敛，共凑宁心安神之效；茯神养血安神，莲子、麦冬养心安神；夜交藤、百合养心安神，合欢花解郁安神；石菖蒲配远志，石菖蒲味辛气温归心、胃，能开心窍添神明，能开胃宽中消积，远志开肾窍，此外现代研究发现石菖蒲挥发油有极强催眠作用[9]，远志可安神益智，交通心肾；砂仁化湿开胃温脾，麦芽、炒鸡内金二药合用健脾消食化滞；陈皮行中焦之气，紫苏梗理气解郁行上焦之气，柴胡、白芍补肝体行肝用一敛一泻，郁金、木香丹参行气散结化瘀。
　　参考文献：
　　[1] 赵文瑞, 李陈渝, 陈军君, 等. 失眠障碍与过度觉醒：来自静息态脑电和睡眠脑电的证据[J]. 中国科学: 生命科学, 2020, 50(3):270-286
　　[2] Oh, C. M., Kim, H. Y., Na, H. K., Cho, K. H., & Chu, M. K. (2019). The Effect of Anxiety and Depression on Sleep Quality of Inpiduals With High Risk for Insomnia: A Population-Based Study. Frontiers in neurology, 10, 849. https://doi.org/10.3389/fneur.2019.00849
　　[3] Cao XL, Wang SB, Zhong BL, et al. The prevalence of insomnia in the general population in China: a meta-analysis[J]. PLoS One, 2017, 12(2): e0170772.
　　[4] 周仲瑛.中医内科学.北京:中国中医药出版社,2007:146
　　[5]樊永平，我治神经系统疑难病症——天坛医院中医科主任临证实录，北京，中国中医药出版社，2014：30-37.
　　[6] Riemann, D., Nissen, C., Palagini, L., Otte, A., Perlis, M. L., & Spiegelhalder, K. (2015). The neurobiology, investigation, and treatment of chronic insomnia. The Lancet. Neurology, 14(5), 547–558. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(15)00021-6.
　　[7] 田春洪，国医大师张震气机疏调论治，北京，中国医药科技出版社，2018；68-71.
　　[8] Sabia, S., Fayosse, A., Dumurgier, J., van Hees, V. T., Paquet, C., Sommerlad, A., Kivimäki, M., Dugravot, A., & Singh-Manoux, A. (2021). Association of sleep duration in middle and old age with incidence of dementia. Nature communications, 12(1), 2289. https://doi.org/10.1038/s41467-021-22354-2.
　　[9] 王睿,费洪新,李晓明,刘韩,牛英才,刘向民 & 黄树明.(2013).石菖蒲的化学成分及药理作用研究进展. 中华中医药学刊(07),1606-1610. doi:10.13193/j.archtcm.2013.07.136.wangr.054.