冠心病心脏康复的用药

　　心脏康复： 是指应用药物、运动、营养、精神心理及行为干预、戒烟限酒五大处方综合性医疗措施，使心血管疾病者获得正常或接近正常的生活状态，降低再发心血管事件和猝死风险，尽早恢复体力和回归社会。心脏康复的治疗药物主要有调脂及抗动脉粥样硬化药物、降压药物、控制心室率药物、抗血小板药物等。
　　1  调脂及抗动脉粥样硬化药物
　　如他汀类药物、非诺贝特、依折麦布。
　　①辛伐他汀 ：用于调脂、稳定斑块，改善预后，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）者的二级预防。高胆固醇血症初始剂量10～20mg/次，晚间顿服；心血管事件高危人群推荐初始剂量20～40mg/次，晚间顿服，调整剂量应间隔4周以上；冠心病每晚服用20mg作为起始剂量。
　　不良反应常见恶心、腹泻、皮疹、消化不良、瘙痒、脱发、晕眩；罕见肌痛、肌酶升高、胰腺炎、感觉异常、周围神经病变、AST显著和持续升高、横纹肌溶解、肝炎、黄疸、血管神经性水肿、脉管炎、血小板减少症、嗜酸性粒细胞增多症、关节痛、光敏感性、发热、潮红、呼吸困难等。
　　无需常规监测肝功能，但当出现黄疸、不适、疲乏、无力等症状时需监测；若治疗期间，ALT或AST升高1～3倍，不必停用；若> 3倍，应重复检测并定期复查，如仍持续高于此值需停用。不建议常规监测肌酸激酶（CK）水平，除非出现肌肉症状，如肌痛、肌无力等，若出现肌肉症状并伴CK升高> 10倍正常值水平，应停用。
　　禁用于活动性肝脏疾病或无法解释的血清转氨酶持续升高；妊娠期及哺乳期妇女。不建议与除非诺贝特以外的贝特类药物联用，会增加横纹肌溶解风险。
　　②阿托伐他汀 ：用于调脂、稳定斑块，改善预后，ASCVD者的二级预防。原发性高胆固醇血症和混合型高脂血症初始剂量10mg/次、1次/d；预防性用于存在冠心病危险因素者10mg/d、1次/d 。与环孢素、红霉素、克拉霉素、伊曲康唑、免疫抑制剂同用增加肌溶解和/或急性肾功能衰竭的风险，不建议联用。与大量葡萄柚汁同用时（饮用>1.2L/d），能增加阿托伐他汀的血浆浓度。
　　③瑞舒伐他汀 ：用于调脂、稳定斑块，改善预后，ASCVD者的二级预防。口服，起始剂量为5mg/次、1次/d。对需更强效地降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）者起始剂量可考虑10mg/次、1次/d。如有必要，可在治疗4周后调整剂量。一日最大剂量为20mg。
　　与吉非贝齐合用，可使吉非贝齐血药浓度增加120%，不建议合用。瑞舒伐他汀禁用于同时接受环孢素治疗者。
　　④非诺贝特 ：用于高脂血症，尤其是高三酰甘油血症、混合型高脂血症的治疗。口服，0.1g/次、3次/d ，维持量0.1g/次、1-3次/d，用餐时服。
　　不良反应常见腹部不适、腹泻、便秘、乏力、头痛、性欲丧失、阳萎、眩晕、失眠、肌炎、肌痛、肌无力、肌病；偶见横纹肌溶解；有使胆石增加的趋向。禁用于肝肾功能不全、胆囊疾病史、胆石症、原发性胆汁性肝硬化、不明原因的肝功能持续异常者。
　　⑤依折麦布 ：用于调脂、稳定斑块，改善预后，ASCVD者的二级预防。口服，10mg/次、1次/d。可单独服用或与他汀类药物联用或与非诺贝特联用。可在一日之内任何时间服用，可空腹或与食物同时服用。服药过程中如有转氨酶增高达3倍正常值上限，或CK显著增高或有肌炎发生时应立即停药。禁用于活动性肝病或不明原因的血清转氨酶持续升高者。
　　2 降压药物
　　如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB），用于降压，保护心血管、改善预后，ASCVD者的二级预防。
　　①卡托普利 ：口服，宜在餐前1h服用。成人高血压，初始剂量 12.5mg/次、2～3次/d；按需1～2周内增至50.0mg/次、2～3次/d。近期大量服用利尿剂，处于低钠/低血容量而血压正常或偏低者，起始剂量6.25mg/次、3次/d，逐步增加至常用量。
　　儿童起始剂量 1次0.3mg/kg、3次/d；必要时每8～24h增加 0.3mg/kg，直至获得最低有效剂量。
　　不良反应常见皮疹、心悸、味觉迟钝；少见蛋白尿、眩晕、血管性水肿、面部潮红或苍白、白细胞与粒细胞减少。在糖尿病或肾功能损害者中，禁止卡托普利与阿利吉仑合用。
　　②依那普利 ：口服，起始剂量为5mg/次、1次/d，随血压反应调整至10～40mg/d，分1～2次服，如疗效仍不满意，可加用利尿剂。肾功能损害者可根据肌酐清除率调剂量，30～80ml/min时，起始剂量为5.0mg/d，< 30ml/min时，起始剂量为2.5mg/d。
　　不良反应有头昏、头痛、嗜睡、口干、疲劳、上腹不适、恶心、心悸、胸闷、咳嗽、面红、皮疹和蛋白尿等。禁用于双侧肾动脉狭窄者。慎用于肾功能损害者。依那普利可增强酒精作用，高盐食物可降低马来酸依那普利的疗效，应避免；糖尿病者不应联用依那普利与阿利吉仑。
　　③赖诺普利 ：急性心肌梗死症状发生24h内应用。首剂给予5mg口服，24h后及18h后再分别给予5 mg、10mg口服，随后10mg/d。低收缩压者［收缩压≤120mmHg］或梗死后3d 内者应给予较低剂量，2.5mg口服。
　　不良反应偶见头晕、头痛、咳嗽、恶心、腹泻、心悸、胸闷、乏力、低血压或体位性低血压、皮疹、血管神经性水肿、血钾升高等，罕见血尿素氮或肌酐升高。
　　曾使用ACEI治疗而引起血管性水肿及遗传性或特发性血管性水肿者禁用。与其他降压药有协同降压作用，但一般不与β受体阻滞剂及保钾药物合用。同时存在高血钾危险因素，如肾功能不全、糖尿病等，应慎用。
　　④缬沙坦 ：口服，80mg/次或160mg/次、1次/d，可在进餐时或空腹服用。建议每天同一时间用药（如早晨）。一般用药2周内达确切降压效果，4周达最大疗效。如对降压效果不满意，可加用利尿剂。不良反应有头痛、头晕、咳嗽、腹泻、恶心、腹痛、乏力等，也可发生中性粒细胞减少症。偶有肝功能指标升高。
　　3 β受体阻滞剂
　　如美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛，用于控制心室率，ASCVD者的二级预防。
　　①美托洛尔 ：口服，25～50mg/次、2～3次/d，一日剂量<400mg；缓释剂治疗高血压47.5～95.0 mg，治疗心绞痛95～190mg、1次/d。静脉注射首剂2.5 mg，< 5mg，以1～2mg/min的速度注射，根据需要5min后重复注射，总量<15mg。
　　不良反应常见心动过缓、心脏传导阻滞、心力衰竭、低血压、皮肤瘙痒、皮疹、胃肠道反应、头晕、乏力、抑郁等。禁用于心源性休克；病态窦房结综合征；二、三度房室传导阻滞；不稳定的、失代偿性心力衰竭（肺水肿、低灌注或低血压）；有症状的心动过缓或低血压；心率< 45次/min、PQ间期> 0.24s或收缩压< 100 mmHg的怀疑急性心肌梗死；伴有坏疽危险的严重外周血管疾病者。
　　②比索洛尔 ：口服，通常5mg/次、1次/d，按需调剂量，最多一日不超过10mg。
　　不良反应可见轻度乏力、胸闷、头晕、心动过缓、嗜睡、心悸、头痛、下肢水肿、腹泻、便秘、恶心、腹痛、红斑、瘙痒、血压明显下降、脉搏缓慢或房室传导阻滞、麻刺感或四肢冰凉、肌肉无力、肌肉痛性痉挛，对伴有糖尿病的年老者，其糖耐量可能降低，并掩盖低血糖表现。
　　禁用于急性心力衰竭或处于心力衰竭失代偿期需用静注正性肌力药物治疗；心源性休克；二度或三度房室传导阻滞；病态窦房结综合征；窦房阻滞；引起症状的心动过缓或低血压；严重的支气管哮喘；严重的外周动脉闭塞疾病和雷诺综合征；未经治疗的嗜铬细胞瘤；代谢性酸中毒者。与可乐定联用时，为减少＂反跳性高血压＂的风险，需在比索洛尔停用几天之后才能停用可乐定。
　　③卡维地洛 ：原发性高血压推荐开始2d 剂量为12.5 mg/次、1次/d，以后 25mg/次、1次/d，如病情需要可在2周后将剂量增加到最大推荐用量50mg/次、1次/d或分2次服用。
　　有症状的心力衰竭推荐开始2周剂量3.125 mg/次、2次/d，若耐受好，可间隔至少2周后将剂量增加 1次，到6.25mg/次、2次/d，后12.5 mg/次、2次/d，再到25mg/次、2次/d，剂量必须增加到患者能耐受的最高限度。
　　不良反应除常见β受体阻滞剂的不良反应，还可引起肝功能异常，停药后可逆转；心力衰竭有弥散性血管疾病者可发生急性肾衰竭和肾功能异常。
　　禁用于纽约心脏病协会分级为IV级的失代偿性心力衰竭，需使用静脉正性肌力药物；哮喘；伴有支气管痉挛的慢性阻塞性肺疾病；肝功能异常；二、三度房室传导阻滞；严重心动过缓（心率< 50次/min）；病态窦房结综合症（包括窦房阻滞）；心源性休克；严重低血压（收缩压<85mmHg）者。
　　4 窦房结If通道阻滞剂
　　如伊伐布雷定，用于控制心室率，ASCVD者的二级预防。
　　口服，2次/d，早、晚进餐时服用。推荐的起始剂量为5.0mg/次、2次/d。治疗2周后，可将剂量增加至7.5mg/次、2次/d。≥75岁的老年者，应考虑以较低的起始剂量开始给药（2.5 mg/次、2次/d）。
　　不良反应常见闪光现象（光幻视）和心动过缓，发生时应减量甚至停药。禁用于治疗前静息心率<70次/min；心源性休克；急性心肌梗死；重度低血压（
　　5 抗血小板药物
　　如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛，用于抗血小板聚集，预防心肌梗死、改善预后，ASCVD者的二级预防。
　　①阿司匹林 ：口服，肠溶片应饭前用适量水送服。应用小剂量，75～150 mg/次、1次/d，降低急性心肌梗死疑似者发病风险建议首次剂量300mg，嚼碎后服用以快速吸收，以后100～200 mg/d。
　　不良反应有胃肠道反应包括恶心、呕吐、上腹部不适或疼痛等，长期或大剂量服用可有胃肠道溃疡、出血和穿孔；偶有过敏反应，表现为哮喘、荨麻疹、血管神经性水肿、休克，严重可致死亡；还可出现可逆性耳鸣、听力下降、肝、肾功能损害等。禁用于对乙酰水杨酸和含水杨酸的物质过敏，尤其是出现哮喘、血管神经性水肿或休克；胃十二指肠溃疡；出血体质；血友病或血小板减少症者。使布洛芬等非甾体类抗炎药物的血药浓度明显降低，两者不应合用。
　　②氯吡格雷 ：口服，新近心肌梗死75mg/次、1次/d；非ST段抬高型心肌梗死负荷剂量300 mg，继之75mg/次、1次/d，建议服用12个月，同时长期服用阿司匹林。
　　不良反应有胃肠道出血、颅内出血、腹痛、消化不良、胃炎、便秘、轻度腹泻、皮疹、血小板减少症、白细胞减少症、血栓性血小板减少性紫癜等。禁用于严重的肝脏损害、活动性病理性出血如消化性溃疡或颅内出血者。与奥美拉唑、埃索美拉唑合用会使氯吡格雷活性代谢物血药浓度下降，不推荐合用。因存在血药浓度增加的风险，谨慎联用氯吡格雷和主要通过CYP2C8 代谢清除的药物（如瑞格列奈、紫杉醇）。
　　③替格瑞洛 ：口服，可在饭前或饭后服用。起始剂量为单次负荷量180mg，此后90mg/次、2次/d。除非有明确禁忌，替格瑞洛应与阿司匹林合用。在服用首剂负荷阿司匹林后，阿司匹林的维持剂量为75～100 mg/次、1次/d。已经接受过负荷剂量氯吡格雷的急性冠状动脉综合症患者，可开始使用替格瑞洛。
　　不良反应有颅内出血、鼻出血、呼吸困难、肌酐水平升高、高尿酸血症、皮疹、瘙痒、心动过缓等。如出现无法耐受的呼吸困难，应停药，考虑给予另一种抗血小板药物。禁用于活动性病理性出血（如消化性溃疡或颅内出血）者；有颅内出血病史者；重度肝脏损害者。
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