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桂枝加附子汤背后的逻辑

  《伤寒论》第22条:太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。
  刘渡舟刘老认为,加附子是加强温经固表的作用,使汗先止住。这种病人过汗后,明显是阴阳两虚,是脱水的症状,而附子辛温燥湿,会进一步造成阴虚,刘老的解释总觉得是隔靴搔痒。
  《刘渡舟伤寒论讲稿》
  胡希恕胡老认为是桂枝汤证而现阴虚证,换句话说是桂枝汤证而陷于阴证,是少阴病现桂枝汤证,用附子能够复兴代谢机能。非常绕,能把人绕晕的那种。其实仔细体会,说的是正确的。
  《胡希恕伤寒论讲座》
  《胡希恕伤寒论讲座》
  李克绍李老说是四肢没有阳气的温煦,所以紧急痉挛,伸展不利,应扶阳固表为急。解释的非常草率。
  《李克绍伤寒论讲义》
  三人基本上都是从方反推,大佬们怎么可能不知道此证是"漏汗不止"导致的阴虚呢?但不用养阴药而用大热大燥的附子却很难解释,只能推说是为了温经固表,但此证还仍未到"气随津脱"的地步,没有四肢厥逆,加附子之说很牵强。
  余认为,桂枝加附子汤证是太阳病因过汗,出现"小便难而四肢微急",是太阳病向少阴病转属,但此时尚无四肢厥逆,故未到少阴病,不过有此趋势而已,介于两者之间。
  脾胃运化水谷产生精气和津液,精气运行于经络中,称之为荣气,荣气透出经络,运行于脉外则为卫气。故《内经》称"荣行脉中、卫行脉外"。
  荣气满足于日常活动消耗后有所剩余,经肾阳气化作用,进一步提炼凝集成肾精,而津液则凝集成肾水,以作备用。
  桂枝汤中生姜、大枣能建设中焦,增强脾胃运化水谷,增加荣气和津液来源,合白芍、甘草酸甘化阴,增加津液来源。桂枝、生姜辛散肺气,肺气宣发可加强荣气透散出经络,转为卫气,故全方能补充体表卫气和津液。
  当太阳病过汗后,脾胃运化所得荣气及津液已不能满足消耗时,肾精及肾水作为备用的荣气和津液被提及体表,填补消耗。而附子能温暖肾阳,加强肾气气化,"解冻"肾精及肾水,逆向转化为荣气及津液。
  故桂枝加附子汤有两层作用,1.桂枝汤增加脾胃间荣气和津液的生产,2.附子加强肾的"逆"气化,增加荣气和津液来源。

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