糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南（2021）（合理用药）

　　合理用药
　　一、胰岛素
　　1. 胰岛素是治疗T1DKD的最主要药物。（A）
　　2. DKD⁃CKD G1~2，1~2 种OADs规范治疗3个月以上血糖未达标，可加用基础胰岛素治疗；如血糖仍未达标，可考虑基础胰岛素联合餐时胰岛素治疗，并酌情增加胰岛素剂量。（B）
　　3. DKD⁃CKD G3~5 非透析患者，推荐根据肾功能损伤程度及时调整胰岛素类型，建议使用胰岛素类似物。（C）
　　4. 糖尿病ESRD透析患者建议及时调整胰岛素方案或类型，酌情改用非胰岛素类降糖药物。（C）
　　5. DKD中重度肾功能不全（CKD G3~4 非透析）患者，推荐减少胰岛素剂量，以免发生低血糖。（C）
　　6. 老年患者更应注意胰岛素使用的频率与剂量，必要时酌情改用非胰岛素类降糖药物。（B）
　　7. 妊娠期DKD妇女如不能在 2 周内通过饮食治疗控制血糖，建议胰岛素治疗。（B）
　　二、新型降糖药
　　1. SGLT2 抑制剂能够降低 T2DKD 患者尿蛋白水平，
　　可延缓 T2DKD 的疾病进展。（B）
　　2. GLP ⁃1受体激动剂可降低合并大量白蛋白尿的T2DM 患者的尿蛋白，延缓肾脏病进展。（A）
　　3. DPP⁃4 抑制剂可能能够降低 T2DKD 患者的尿蛋白水平，但对 T2DKD 的肾脏结局无显著影响。（C）
　　4. DKD 患者使用二甲双胍后HbA1c未达标，优先加用SGLT2抑制剂，如SGLT2抑制剂不耐受或禁忌或eGFR不适宜，加 GLP⁃1受体激动剂；若仍未达标，酌情选用DPP⁃4抑制剂（沙格列汀除外）、胰岛素或磺脲类药物。（B）
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　　三、利尿剂及盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）
　　1. eGFR＜30 ml·min-1·(1.73 m2)-1时推荐选用袢利尿剂，谨慎联合使用β受体阻滞剂与利尿剂。（C）
　　2. 噻嗪类利尿剂与ACEI/ARB联用，具有协同降压作用，从而降低 DM 患者的病死率和 CVD 发生率。在中重度肾功能损害患者中，氢氯噻嗪效果较差，故 eGFR＜30 ml·min-1·(1.73 m2)-1 的 DKD患者推荐选用袢利尿剂。
　　3. 对于部分顽固性蛋白尿和难治性高血压患者，在保证其eGFR＞45 ml·min-1·(1.73 m2)-1
　　且排除了高血钾病史的前提下，可以尝试使用MRA，但是 必须密切监测患者的肾功能和血钾。 （B）非奈利酮 成为全球首个被证实在T2DKD患者中能降低肾脏风险的MRA，为T2DKD的临床治疗策略提供了新选择。
　　四、维生素 D
　　推荐甲状旁腺功能亢进的 CKD 患者（无论其是否存在 DM 病史）使用维生素 D 或者维生素 D 类似物进行治疗。（A）
　　帕立骨化醇 （paricalcitol）是一种合成维生素 D 类似物，用于治疗 CKD 和 ESRD 患者的继发性甲状旁腺功能亢进症，可以通过激活甲状旁腺上的维生素 D 受体来抑制甲状旁腺素的合成。帕立骨化醇应用于 DKD 患者所带来的临床受益可能与其抗炎和抗蛋白尿作用相关。
　　五、抗血小板药物
　　1. 对于有动脉粥样硬化病史的患者，在排除禁忌证、由阿司匹林引起的不良反应和阿司匹林不耐受之后，建议使用阿司匹林进行预防治疗。（A）
　　2. 阿司匹林作为一线预防用药应在 不增加出血风险的前提下使用 。（C）
　　转诊建议（略）（全文完）