全髋关节置换

　　翻译：吴智明
　　审核：广州中医药大学第一附属医院 王海彬教授
　　文章所属：王海彬教授团队，转发请标明出处。
　　介绍
　　全髋关节置换术（THA）是骨科手术中最具成本效益且一贯成功的手术之一 。THA可为患有退行性退行性髋关节骨关节炎（OA）的患者提供可靠的结果，尤其是缓解疼痛，恢复功能和全面改善生活质量。OA影响数以百万计的美国人，每年每100,000名患者中有88例有症状的病例发生，转化为髋关节OA是导致THA的最根本的诊断依据。其他潜在诊断包括股骨头坏死，先天性髋关节疾病和炎性关节炎。
　　解剖生理学
　　髋关节是球窝关节。髋关节的稳定性是通过骨和软组织解剖成分之间的动态相互作用来实现的。骨成分包括股骨近端（头部，颈部，转子）和髋臼，髋臼由3个独立的骨化中心（髂骨，坐骨和耻骨）形成。天然髋臼的前倾角为15至20度，外展角为40度。股骨颈的前倾角为15至20度，相对于其骨干角为125度。
　　涉及髋关节稳定性的软组织结构包括关节盂唇和关节囊。髂股韧带（IFL）是囊状韧带3个分区中最强的。IFL的功能是限制髋关节的伸展和外旋。其他2个成分是坐股韧带和耻股韧带。髋臼唇固定在外缘的周围，起到维持关节负压并加深髋臼的作用。
　　适应症
　　THA最常见的适应症包括末期症状性髋骨关节炎。此外，进行髋关节置换术，髋关节发育不全，先天性髋关节疾病（包括髋关节发育不良）和炎性关节炎症状并非常见原因。股骨头坏死平均出现在年轻的患者人群（35至50岁）中，约占年度THA的10％。
　　禁忌症
　　在以下临床情况下禁用THA：局部：髋部感染或败血症远端（即关节外）活动，持续感染或菌血症严重的血管功能障碍
　　器材
　　历史
　　自1800年代后期开始，THA假体设计一直在发展，当时Themistocles Gluck博士在初步动物实验中不断尝试各种替代关节的方法。1890年，Gluck博士的一项报告报道了14例全关节置换术，其中包括一名人类患者的象牙股骨头置换术。1940年，奥斯丁·摩尔（Austin Moore）博士与外科医生哈罗德·博尔曼（Harold Bohlman）博士合作开发了第一台髋关节半髋置换术（内覆假体），用于治疗股骨颈移位的骨折。1952年，摩尔博士开发了他享誉盛名的＂奥斯汀·摩尔假体＂，作为全球通用的现成关节替代品。
　　现代植入物和轴承面
　　现代THA技术已经发展成为压配的股骨和髋臼组件。通常，股骨柄可分为以下一般设计：压配假体，近端涂覆，远端锥度（在内侧，外侧和/或前后平面中为双锥形或单锥形）压配假体，表面涂层广泛，干骨接合压配假体，模块化阀杆：模块化连接选项包括：（1）头颈部，（2）颈部杆，（3）阀杆套筒和（4）中杆股骨水泥骨干：钴铬合金骨干是促进水泥粘结的首选材料
　　轴承表面的选择包括： 聚乙烯对金属（MoP）：MoP具有最低成本的所有轴承表面聚乙烯对陶瓷（CoP）：成为越来越受欢迎的选择陶瓷对陶瓷（CoC）：CoC具有所有THA轴承表面最佳的耐磨性金属对金属（MoM）：尽管不受欢迎，但MoM历来显示出优于MoP的耐磨性。MoM具有较低的线性磨损率，并减少了生成的颗粒量。然而，假瘤发展以及基于金属病的反应（IV型迟发型超敏反应）的潜力已导致MoM的使用减少。孕妇，肾病患者和有金属过敏风险的患者也禁用MoM
　　一个THA假体包括压入式髋臼组件，中性聚乙烯内衬以及根据患者年龄和预期活动水平的MoP，CoP或CoC头/内衬构造。此外，骨质差的患者通常考虑采用骨水泥固定的股骨柄。该概念在THA治疗活动性老年股骨颈骨折的患者中特别重要。
　　并发症
　　以下是THA术后的一些主要并发症。
　　THA脱位
　　大约70％的THA脱位发生在手术后的第一个月内。总发病率约为1％至3％。风险因素包括： 既往髋关节手术（脱位最重要的独立危险因素）老年人（70岁以上）组件错位：过度前倾导致前脱位，过度后倾导致后脱位神经肌肉疾病/病症（例如帕金森氏病）毒品/酒精滥用
　　复发性THA脱位通常会导致THA手术伴有部件翻修。
　　手术方法也与脱位的风险有关。Masonis和Bourne 发现，直接外侧入路的脱位率最低，为0.55％，而后路入路的脱位率为3.23％。类似地发现，相比于前外侧（0.7％）和后路软组织修复（1.01％），直接侧入路脱位率最低（0.43％）。
　　THA假体周围骨折
　　随着年轻患者群体手术总体发生率的增加，THA假体周围骨折（PPF）的发病率正在增加。
　　术中骨折可能会发生，并累及髋臼和/或股骨。髋臼骨折发生在0.4％的压入式髋臼假体组件中，最常见于组件撞击过程中。危险因素包括扩孔超过2毫米，患者骨骼质量差和增生异常。某些系列报道，术中股骨骨折的发生率高达原发性THA病例的5％。风险因素包括技术错误，压入式植入物，患者骨骼质量差和翻修手术。
　　使用温哥华分类系统可以可靠地管理股骨干周围骨折的治疗。
　　伤口并发症
　　THA术后伤口并发症的范围从蜂窝织炎，表面裂开和/或伤口愈合延迟等浅表外科感染（SSI）到导致全层坏死的深层感染。深度感染导致返回手术室进行冲洗，清创术（切开和引流），并且取决于感染的时机，可能需要移出THA组件。
　　THA人工关节感染（PJI）
　　如文献报道，原发性THA术后人工全髋关节感染（THA PJI）的发生率约为1％至2％。风险因素包括患者特定的生活方式因素（病态肥胖，吸烟，静脉注射[IV]药物滥用和滥用，酗酒和不良口腔卫生）。其他危险因素包括过去的病史，包括不受控制的糖尿病，慢性肾脏和/或肝脏疾病，营养不良和HIV（CD4计数少于400）。
　　在急性环境中，最常见的有害细菌包括金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，而在慢性THA PJI病例中，凝固酶阴性葡萄球菌细菌。急性情况下（指标手术后少于3周）的治疗可能仅限于I和D，聚乙烯交换和成分保留。这通常被称为＂ I和D，头部/内衬交换＂治疗方式。另外，静脉使用抗生素长达4至6周。
　　更具侵略性的治疗方法，尤其是在急性（超过3至4周的时间标记）以外的就诊情况下，包括1阶段或2阶段修订THA程序，并间隔放置抗生素间隔物。外科医生必须确保并记录消除感染的证据。
　　静脉血栓形成事件（VTE）
　　肺栓塞（PE）和深静脉血栓形成（DVT）一起被称为静脉血栓栓塞（VTE），是THA之后最令人恐惧的并发症。THA后入院期间住院VTE事件的中位发生率约为0.6％，在全部关节翻修手术中上升至高达2.5％。
　　其他并发症和注意事项
　　其他潜在的THA并发症包括：坐骨神经麻痹腿长差异（LLD）异位骨化血管损伤
　　References:
　　[1]. Varacallo, M., T.D. Luo and N.A. Johanson, Total Hip Arthroplasty (THA) Techniques. 2020.