经方桂枝加黄芪汤方证研究及黄芪药证与黄汗

　　桂枝（三两）芍药（三两）生姜（三两）大枣（十二枚）甘草（二两）黄芪（二两）。
　　上六味，以水八升，煮取三升，温服一升，饮热稀粥一升余，以助药力。温覆取微汗。若不汗，更服。
　　【药证】
　　黄芪
　　黄芪：主治肌表之水，虚而不寒者。肌表有水，可表现为黄汗、盗汗、自汗、不仁、身体肿、身重、腰髋驰痛，所谓虚是指表不闭，脉不紧，汗自出。之所以说不仁也是有水而虚，是因为神经末梢一方面因虚而感觉功能减退，另一方面水聚于表，排挤神经末梢致其密度降低，从而感知能力下降。
　　黄芪所治之虚，除了前述的无汗脉紧外，另一方面是指末梢微循环及营养功能减退，而致肌表营养不良，表现为皮肤粗糙或枯白，疮疡久溃不敛，或遍发小疮等。
　　辨别黄芪的虚时，必须注意其没有寒象的特点。黄芪所治之证无寒象，故腹皮不寒，手足皮温一般正常，这是区别于附子的一个重要指征。
　　黄芪证所谓之有汗，本质是指表不闭，是用来区别于麻黄证的。判断表闭与否，脉的价值重于证，即使病人反映不常出汗，但脉不紧的，也不是麻黄证。
　　凡黄芪证，必作水状而不见水形，若见水形，则加防己。
　　【方能】桂枝汤证而肌表有水，黄汗、黄疸或盗汗者。
　　1、黄汗的机理：
　　＂黄汗之病，两胫自冷，假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也。若汗出已，反发热者，久久其身必甲错。发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身瞤，瞤即胸中痛。又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。＂
　　黄汗这种病，顾名思义，就是出的汗沾到衣服上，会将衣服染成正黄色，就象黄柏汁染过的衣服一样。黄汗这种病是发热的，但两小腿却是冷的（如果两小腿发热，就是历节病的发热特点，不是黄汗病的发热特点了。黄汗的汗出也和劳气不一样，劳气的特点是午后夜间盗汗，吃饭后汗出）。黄汗出后，如果热不退反而发热，日久就会肌肤甲错（从这一点看，黄汗可能是一种皮下广泛存在热雍血瘀的炎症性反应的疾病）。如果黄汗病人身沉重，汗出后身重减轻的，但又日久反复不愈，就会导致身体膶动，并出现胸中痛。身沉重，汗出后减轻，可见大青龙汤证，这本身没什么问题，但反复如此发作，就不正常了。原因是什么呢？因为这是肌表一种虚性的水，所谓虚性的水是指这种水不是表闭引起的，所以虽然发汗能暂时减轻身重，却不能从根本上截断这种水的生成。认识不到这一点而只通过不断发汗来求得身重的暂时缓解，就会导致肌表代谢功能更差，所聚之水更多，所聚之水刺激筋膜系统，就会出现身膶动。所聚之水逆阻滞阳气血外出，逆而内攻，则胸中痛。
　　黄汗的病人，从腰以上汗出，下无汗，是肌表水毒闭塞下部，表部阳气上冲汗出，却无法排除水毒的一种现象。腰髋弛痛，如有物在皮中状，是指从腰一下沉重无力，同时抽掣疼痛，是水毒聚集于下部，阳气不能通行的一种表现。前述表现还是阳气从表而郁，郁而上冲的现象。若加重则会导致气机从里而逆，致不能食、烦躁、小便不利等，均是里气不降的表现。
　　2、桂枝加黄芪汤治疗黄疸的情况
　　桂枝加黄芪汤治疗黄疸不是通用的方法，仅适用于黄疸脉浮，有桂枝汤证而表有水的情况。如＂诸病黄家，但利其小便。假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。＂
　　3、从以上我们可以看出，黄芪确实能治疗表部的水毒，但这种水毒要排除是因为出不了汗而所致者。但既然黄芪本身就能治疗肌表之水，为什么要用到桂枝汤里呢？这是因为本有桂枝汤证，表气郁而不升是根本的原因，里气不降是次生的原因，这些问题必须桂枝汤来解决。但肌表有水毒有影响了桂枝汤发挥作用，故配伍黄芪，用黄芪清除病理产物，用桂枝汤恢复气机的升降。
　　4、本方证虽表有水毒，却表现为黄汗、盗汗，没有表现为水肿，属于所谓的＂作水状而不见水形＂，故但用黄芪，而不用防己。
　　【腹证】
　　1、桂枝汤腹证。
　　2、冲逆甚，头部至项背强急，胸前缺盆一带亦凝结不舒。可见头中剧痛。
　　3、水气聚于心胸，上及头顶。胸腹肌肤温，隐然有水气而呈满状（按之咔沙咔沙，有水气之腹证也）。
　　3、肌肤甲错，枯燥无华，或腠理不密，或遍发小疮（如多发性疖肿），或于项背部有痤疮样细小皮疹。
　　3、多汗。
　　【脉】浮弱而大软。
　　1、浮弱为桂枝汤脉。脉管之张力亦依赖于筋膜的活力，冲逆甚，气虚不敛，则脉大而软。
　　黄芪之脉多大而入手绵软，不任按。
　　2、若为典型黄汗，可见脉沉。
　　【方用】
　　胡希恕
　　1、典型的黄汗病，今少见。胡希恕曾报道1例，用桂枝加黄芪汤治疗：＂韩某某，女性，41岁，哈尔滨人，以肝硬变来门诊求治。其爱人是西医，检查详尽，诊断肝硬变已确信无疑。其人面色黧黑，胸胁串痛，肝脾肿大，腰胯痛重，行动困难，必有人扶持，苔白腻，脉沉细。黄疸指数、胆红质皆无异常，皮肤、巩膜无黄染。曾经多年服中西药不效，特来京求治。初因未注意黄汗，数与舒肝和血药不效。后见其衣领黄染。细问乃知其患病以来即不断汗出恶风，内衣每日更换，每日黄染。遂以调和营卫、益气固表以止汗祛黄为法，与桂枝加黄芪汤治之。 桂枝10克 白芍10克 炙甘草6克 生姜10克 大枣4枚 生黄芪10克 嘱其温服之，并饮热稀粥，盖被取微汗。上药服3剂，汗出身痛减，服6剂汗止，能自己行走，继以转治肝病乃逐渐恢复健康，返回原籍。2年后特来告知仍如常人。＂
　　2、治疗自汗、盗汗。伴或不伴恶风，小便不利，麻痹者。
　　3、治疗皮肤病，疖肿，痤疮，小儿传染性脓疱疮，固定性荨麻疹。
　　4、治疗面虚浮如肿状。
　　5、治疗身重，腰髋驰痛，上逆下凉。
　　6、疮疡久溃不愈。
　　【说明及排除性指征】
　　1、治疗汗证的方剂很多，使用本方要细审指征。
　　2、用黄芪导致胸闷烦者，可合栀子豉汤。
　　3、治疗疖肿、痤疮时，可合用芎黄散。