曲径可通幽，脾胃病可从肾治

　　一、依脉定诊，从复杂到简单
　　最近接诊一位患者，男，75岁，3年前无明显诱因出现食欲不振、失眠、严重便秘，大便多日一次，并逐渐出现夜尿频，多的时候每晚可起夜7-8次。时常眩晕，偶有黑蒙。
　　曾多次求助中医治疗，多用健脾、疏肝和胃之法，效果不佳。在朋友推荐下，来灵兰我处求诊。
　　刻下：见食欲不振，入睡困难，周身疲乏，偶有头晕、黑蒙以至走路摔倒，夜尿频，大便干，一周一次，色黑。患者年龄虽大，但身体精瘦，精神尚可。舌质红，苔白。脉浮弦长，双手上越，压之无力，略空。
　　我们治疗这位患者，可以从多个角度切入，我一向喜欢依脉定诊，所以我们重点来看脉象。
　　患者脉：浮、弦、长。
　　浮者，为气上冲。或冲表，或冲至膈以上。气上冲至表，则多出现皮肤症状；气上冲至膈以上，则会表现为胸以上、头面部的症状；如果是左手脉浮，按之尚有力，还有可能是外感伤寒。
　　如患者所言失眠、眩晕、黑蒙，都可以看做脉浮、气上冲的原因。包括便秘，因为气上冲则无以下降就会便秘。所以便秘的脉象多为浮脉，或脉上越，或尺脉浮。
　　弦者，主寒、主郁、主痛。患者浮弦，气不降而聚于一处不得散，与其食欲不振、眩晕甚至头痛都有很大关系。
　　脉长，过尺脉仍有明显脉动，多见于高瘦之人。脉长过尺，肠胃多有不适，下焦多有瘀结。而脉上越过腕横纹，又多头面疾病，影响到脑，如失眠。
　　双手上越，与浮脉相合，气上冲至膈以上，影响到头面。
　　脉浮但压之无力、略空。脉浮临床多见，浮脉可见浮而有力，也可以见浮而无力，就是按寻之时，指下软空无力。此患者为浮而无力，按之空软。
　　二、从天地间意会脉象
　　为什么会出现浮而无力呢？
　　我们要明白脉象，必须明白人体，而要明白人体又必须明白天地。在中医的观点里天地自然和人体是一致的，人体是个小宇宙，而宇宙是个大人体。
　　浮脉应夏季，春生夏长秋收冬藏，到了夏季，经过一春的生发，阳气逐渐充盈，弥漫开来。应在人体，到了夏季，人体腠理开，阳气弥漫，集中于外与表，如果内里充足还好，这时脉是浮而缓，绵绵若长。如果内里虚，阳气又发散出去，无法护内，这时候就是浮而无力。所以夏天人更容易内里虚寒。
　　同样的道理，脉浮而无力也是一样的。脉虽然浮，但按之无力、空，是内里虚寒，无法支持阳气散布的表现。
　　同时我们要看，这个无力和空的地方在哪里。
　　天地间有天人地，人体有上焦、中焦、下焦，而脉象有寸关尺，也有举按寻，这都是相互对应的。
　　如果患者脉浮，按之中间无力，越往下按越无力，一点根的感觉都没有，那就很危险了，幸好这位患者不是，他脉浮，但中间尚有根，略有滑象，只有按寻至底部，空软之处才出现。
　　所以患者更多的是下焦无火。
　　人体就像是一个大锅炉，下焦添薪负火，中焦是一个煮水谷的大锅，用来化水谷精微，下焦的火与中焦的＂化＂结合，才有了上焦的＂气＂，气弥漫周身，朝百脉，我们的身体才能动作不休。
　　当下焦无火的时候，脾胃系统便没有办法运化，锅中水谷就煮不熟，所以就会出现食欲不振，腹胀，呃逆等症状。而中焦一旦运化不佳，也便有了生痰，生饮，宿食的基础，痰饮宿食阻隔，气降不下去只能反向冲上，所以患者就往往失眠头晕。
　　三、曲径可通幽，脾胃病可从肾治
　　所以我们通过脉象，抓住浮而无力，双手按至下部空软的特征，辨证为脾肾阳虚，我并没有从健脾去论治，而是从肾论治，补火为主。
　　从肾补火有很多方剂可用，鉴于患者便秘严重，我一般会用肾气丸加减。
　　处方如下：
　　肉桂9，制附子10，熟地15，茯苓20，丹皮15，泽泻15，山茱萸20，生山药20，车前子20，川牛膝20，枳壳20，白芍20，生赭石30，鸡内金20，砂仁6 14副，颗粒剂冲服
　　上方服至3剂后，患者食欲即开始改善，大便次数也开始变多；患者家属十分高兴，打电话报喜。服十四剂后，胃口大开，已能进肉食，大便每日约一次，基本不干，睡眠不困难，夜尿约4、5次，服药期间未发作眩晕。
　　二诊为巩固疗效，去砂仁、车前子、牛膝，加柏子仁20、玄参20、枸杞子20，后期随访，患者诸症皆愈，心情也比以往好了很多。
　　这是我今年夏天遇到的一位患者，非常典型。我回顾这几年夏天，发现每个夏天都会常用肾气丸。这就和我们上面提到的夏天的象是一样的，阳气发于外而内里虚寒不足，如果脉象表现为浮而无力，尤其是按之沉部有落空感，无论患者表现什么症状，失眠也好、眩晕也好、口腔溃疡也好，脾胃病也好，我一般都会从肾论治。
　　就像头痛不一定医头，脚痛不一定医脚，治疗脾胃病，当健脾、疏肝理气不起作用时，或许我们应该想到从肾论治。当然，此时当有脉象作为依据。
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