怪病用常方，龙胆泻肝汤治疗夜间红汗医案一则

　　患者丁某，男性，71岁，2019年10月7日首诊。
　　喉间痰多色黄呛咳，口渴，饮水正常，夜间时有盗汗，汗质黏腻色红染衣 ，以右侧肩背部为主（右侧肩背部2018年7月曾患带状疱疹，经口服抗病毒药物及外用涂剂治疗2月余好转，现无皮损）而左侧肩背部无汗。舌淡红，苔黄腻，脉细弦滑。有膀胱癌手术史。
　　诊断：咳嗽 痰热内扰；治拟清热化痰为主，温胆汤加味：半夏，陈皮，茯苓，竹茹，枳实，厚朴，胆南星，糯稻根，瘪桃干，生地，丹皮，侧柏叶，14剂。
　　诊疗时笔者均在侧旁抄方。因红汗在古代文献中虽有提到，但我们并未在临床遭遇过。据患者家属讲，患者所出红汗染衣难以洗净。蒋师遂要求患者下次来诊时将难以洗净的红汗所染之衣带来一瞧。
　　二诊（10月21日）：患者家属带来了红汗所染之棉毛衫，见白色棉毛衫的衣领、肩袖等处皆染红色，虽经洗涤犹存。服上药后，喉痰明显减少，盗汗亦有减少，汗液变稀，汗液仍呈红色，随盗汗减少而红色变浅 ，口臭，舌淡红，苔黄腻，脉细弦。
　　辨以肝胆湿热证，治拟清肝泄热，化湿止汗，龙胆泻肝汤化裁：龙胆草，山栀，黄芩，柴胡，生地，当归，泽泻，车前子（包煎），糯稻根，瘪桃干，14剂。
　　三诊（11月4日）：盗汗止而红汗亦消 。轻度腹泻，舌淡红，苔黄腻，脉细弦。
　　诊断：湿热未尽，脾胃亏虚；四妙散加味：苍术，白术，黄柏，薏苡仁，川牛膝，茯苓，山药，生黄芪，焦三仙，麦冬，五味子，佩兰，14剂。服上方后泻止，红汗未现，患者家属讲再无染衣现象。
　　按 ：本案有二点值得讨论：一是 盗汗的病机及治法 ，二是 红汗的机理及治则 。盗汗的病机
　　《诸病源候论 ·虚劳病诸候上·虚劳盗汗候》云：＂盗汗者，因眠睡而身体流汗也，此由阳虚所致 。＂
　　而李东垣 创制当归六黄汤治疗阴虚火旺之盗汗 ，被奉为＂盗汗之圣药＂。
　　明清医家 认识到湿热亦可致盗汗 ，如张景岳提出＂湿气乘脾者，亦能作汗＂，但他仍认为治当＂去其火而湿自清＂。
　　清代高世栻 《伤寒大白·盗汗》对湿热盗汗的病机和治法提出了独特见解：＂欲眠睡，合目则盗汗，此热在胆也，用小柴胡汤、泻心汤。今余推展清胆汤（柴胡、黄芩、竹茹、浓朴、广皮、甘草）重加柴胡、黄芩，互注合病，互参看。＂ 并提出了清胆汤加减治法：＂合目则汗，胆经火旺，故用此方 。若左寸脉大，是胆涎沃心，《家秘》加陈胆星、川黄连；兼小便不利，合导赤各半汤；左关数大，合龙胆泻肝汤，加归、芍、山栀、牡丹皮。＂
　　蒋师治疗本案盗汗采用了类似高世栻的方法，所用处方即主要为温胆汤和龙胆泻肝汤，取得了满意的效果。由此可见，肝胆湿热或痰湿内蕴确系盗汗病机之一，因受现今教科书的局限性影响，这一盗汗病机易为临床医生所忽视。红汗的机理
　　现代医学将＂血汗症＂ 定义为血液或血液色素混在汗液内而随着汗液排出，可见于血液病或感染性疾病。汗液隐血试验可呈阳性。
　　但在中医学看来，红汗为色汗症之一而已。《杂病源流犀烛·诸血源流》云：＂血汗者，或有病，或无病；汗出而色红染衣，亦谓之红汗。＂
　　色汗症是指由于各种原因导致的汗液被着色，尤以黄色汗液多见。目前色汗症的病因尚不明确，可能与汗腺产色素细菌、药物、食物及特殊疾病有关。
　　本案盗汗的独特之处在于汗色红赤，而且盗汗侧恰为患者所发带状疱疹部位，红汗与带状疱疹（后遗症）究竟是什么关系？
　　红汗是否是由于带状疱疹病毒感染影响了汗腺的功能？
　　红汗抑或是带状疱疹病毒感染汗腺的病理产物？
　　有较多文献证明龙胆泻肝汤治疗带状疱疹有效、治疗黄汗等色汗症也有效。本案龙胆泻肝汤治疗红汗有效是否可能与该方有抑制汗腺产（红）色素细菌有关？
　　以上疑问目前均无法定论。姑记而录之，待这方面资料积累到一定程度，有朝一日将会彻底搞清楚。
　　医师手札
　　蒋健，字奕安，号石羽全人，上海市名中医，上海中医药大学附属曙光医院主任医师，教授，博士生导师，擅长中医脾胃病及内科杂症的治疗。
　　（整理：上海中医药大学附属曙光医院顾志坚，为上海市名中医工作室师承学员）
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