黑龙江瑞京糖尿病医院 / 个案报告 医 生：范文爽 卫教师：赵小娜 营养师：车城鑫 一般信息姓名：才先生 性别：男性 年龄：62岁 职业：个体 就诊日期：2021年6月17日 主诉：血糖升高21年，四肢刺痛1年，加重1个月。 现病史 患者于21年前无明显诱因出现多尿、口渴、多饮、乏力等症状，就诊＂河北省霸州市第二人民医院＂检测血糖发现血糖升高，诊断为＂2型糖尿病＂，给予口服降糖药物治疗，具体不详，血糖控制不佳，16年前改为＂诺和灵30＂早20u晚15u餐前30分皮下注射，血糖仍控制不佳。7年前曾行腹膜肿瘤切除术，患者自诉该肿瘤为良性，位置在腹主动脉与右肾动脉分叉处，术后半年复查肾脏彩超发现右肾萎缩，肌酐水平升高150umol/L，改为＂诺和锐＂早餐前14u皮下注射，＂来得时＂14u，每日睡前皮下注射，血糖控制差。 1年前无明显诱因出现双下肢及双手麻木刺痛症状，患者未予重视，近1个月四肢麻木刺痛症状明显加重，夜间静息痛、下肢发凉，伴头晕、胸闷、口干、乏力、视物模糊等症状，空腹血糖波动在16mmol/L左右，餐后2小时血糖20.0mml/L左右，今日为求系统治疗来我院，门诊以＂糖尿病＂收入院治疗。病程中饮食及运动制控尚可，无心前区疼痛，夜间可平卧。 无咳嗽、咯血、胸痛、夜间阵发性呼吸困难，无晕厥恶心、呕吐，无发热、流涕等症状；近期体重无明显增减。夜尿2-3次/夜，泡沫尿，大便正常，睡眠欠佳。 高血压病史3年，血压最高160/100 mmHg，未服用药物。慢性肾功不全病史5年。 既往史无＂肝炎、伤寒、结核＂等急慢性传染病病史，无药物及食物过敏史，腹膜肿瘤术后7年。预防接种史不详。 个人史、婚育史、家族史个人史：生长于原籍。无长期外地久居史。无吸烟饮酒史；生活中有无其它特殊嗜好。 生育史：适龄岁结婚，生育1女1男，爱人及儿女体健，家庭关系和睦。 家族史：父母已故，否认其他遗传病家族遗传史。 体格检查 辅助检查 心电图：心电轴左偏 轻度ST-T改变。 眼底照相：双眼糖网（I期）眼压：右9 mmHg，左10 mmHg。 颈部血管彩超：双侧颈动脉粥样硬化，左侧颈动脉斑块形成。 泌尿系彩超：右肾萎缩 左肾轻度弥漫性改变伴多发囊肿 前列腺增大伴钙化斑形成。 心脏彩超：主动脉弹性减低，左室舒张功能减低。 双下肢血管彩超：双下肢动脉粥样硬化，双股总、右股浅动脉斑块形成，右足背动脉散斑形成，右胫前动脉狭窄率约56%，左胫前动脉、左足背动脉管腔稍窄，血流束变细，连续性差。 肌电图：胫神经H反射右侧轻度延长。 震动感觉阈值：右脚重度感觉减退 左脚轻度感觉减退。 颅内多普勒：双侧大脑中动脉血流速度减慢，弹性减弱，供血不足。 临床诊断2型糖尿病糖尿病周围神经病变 糖尿病周围血管病变 糖尿病肾病G3A3期糖尿病视网膜病变I期 高血压病2级（高危） 高尿酸血症 高脂血症 治疗方案降糖治疗：优泌乐 基础量18u三餐前早7u午7u晚7u餐前即刻泵入。停泵后改为 诺和佳早26u晚18u餐前即刻皮下注射。米格列醇50mg三餐时口服。安达唐10mg，每日一次口服。 改善供血：佰塞通100ml，每日一次静点。己酮可可碱注射液0.1g，每日一次静点。 营养神经：甲钴胺片0.5mg，每日三次口服。 降压：缬沙坦80mg，每日一次口服。 降脂：力平之200mg，每日晚餐后口服。 降尿酸：苯溴马隆片50mg早餐后口服。 改善微循环：羟苯磺酸钙胶囊0.5g，每日三次口服。 中医治疗：给予益气养阴护肾中药口服。尿毒清颗粒三餐前各5g睡前10g/次，4次/日，口服。 血糖监测 问题 1.患者长期高血压、糖尿病史、尿酸水平明显升高、且腹膜肿瘤术后出现肾脏萎缩，诸多原因均可导致肾功不全，该患诊断糖尿病肾病还是其他肾病？ 2.患者目前慢性肾功不全，但血脂、尿酸水平较高，用药有何注意事项？ 病例讨论 北京瑞京糖尿病医院 患者糖尿病病程较长，合并微血管病变，尿微量白蛋白阳性，糖尿病眼底病变，可以诊断糖尿病。是否在糖尿病肾病基础上由合并其他肾脏损害也暂时不能确定，因为糖尿病、高血压、高尿酸都可以导致肾脏损害，如果要明确诊断做肾脏穿刺有可能是最明确的，第二个问题，该患是诊断糖尿病肾病3A期，降尿酸和降血脂的药物是不受限的，都可以用。 太原糖尿病专科医院 第一个问题，该患者糖尿病且伴有多种并发症，腹膜肿瘤切除术后，复查时出现右肾萎缩当时肾功多少，若果没有升高就和手术没有关系，疏于糖尿病肾病，如果手术后当时出现肾功能不全可能就有关系，最标准还是肾脏穿刺明确诊断。第二个问题，血脂和血尿酸水平的注意事项，甘油三脂10.93，注意应用给诺贝特是否有胆囊结石，如有结石应该禁用，还是选用阿昔莫司胶囊，egfr在小于30是禁用，但该患者肾功允许用。 成都瑞恩糖尿病医院 该患为老年男性，糖尿病、高血压病史，甘油三酯受饮食影响，血压长期升高，引起胰腺炎风险比较大，要综合治疗，降血压、血脂、降尿酸治疗。有糖尿病眼底病变，诊断糖尿病肾病需要肾脏穿刺，血脂、和血尿酸来源干预。 陆菊明教授 腹膜比较大，具体肿瘤位置，良性多一点，当时有无压迫肾脏，当时肾功有无改变，萎缩侧肾脏的病灶，缺血引起肾素增加，血肌酐增高，血压增高，如果已经失去功能，建议切除，如果明确哪种肾功不全，要看当时肾脏病变时什么性质，可能要去泌尿外科明确一下，如果排除其他因素，就按肾病处理，还需查明原因，针对病变治疗。 李洮俊教授 糖尿病肾病 DKD已经很少用，是糖尿病引起的叫做糖尿病肾脏病变，肾脏不好的听病人，较糖尿病合并慢性肾功能不全，意思指只要是肾脏不好，不管是什么原因糖尿病叫慢性肾脏病，在治疗上基本一致，除非肾脏有些特殊进展很快、不好在特别注意，如果稳定的肾功能不全，我们叫做糖尿病合并慢性肾脏病。 护 理 卫 教 AADE评估结果 卫教指令 卫教重点 卫教前后的行为改变 电话回访情况 S 现在血糖还不错空腹5-7之间，餐后6-8之间 血压130-150/90-100 主食我回来以后我都减量了，现在就是1碗饭，咸菜酱之类的基本不吃了 没有低血糖，现在胰岛素减量了，口服药就吃米格列醇了，范大夫告诉的，我车上身上平时都备着糖块饼干 针头2-3天就换一个，肚子患者打，都间隔1cm O 血糖空腹5-7 餐后6-8 血压：130-150/90-100 P 低血糖的预防 定期复查 专家点评 对于糖尿病的周围神经病和周围血管病变要卫教减重，双下肢的博士运动等，促进血液循环。 营 养 卫 教 营养评估体位测量身高：174cm体重：83kgBMI : 27.4kg/m2腰围：110cm 与营养相关的身体检查牙齿：正常食欲：正常 胃肠道：正常水肿：无 膳食调查饮食史接受过饮食指导，每日饮水约2000ml爱吃咸菜，酱。偶尔会吃些动物内脏。 实际摄取量与建议量对比 营养诊断营养相关知识认知不足（矿物质 ＂钠＂摄取过量） 油脂摄取过量 饮食指导控制每日钠总量，建议摄取量：≤ 2300 mg 钠 (约6g盐) 摄取避免高钠食品：腌制品、加工制品、罐头、酱料等 注意隐形盐的食品 1. 油脂选择、烹调方法很关键（同时结合高尿酸饮食讲解） ① 油：可选用植物油，例如：色拉油、花生油、玉米油、橄榄油等 ② 少用饱和脂肪酸含量高者(如猪油、牛油、肥肉、奶油等)。 ③ 烹调方式：清蒸、水煮、凉拌、烤、烧、卤、炖方法，可利用辛香料让菜色更有香气，例如:醋、花椒、八角、五香、葱、蒜促进食欲。 ④控制油脂摄取量，少吃油炸、油煎或油酥的食物，及猪鸡皮鸭鱼皮等。 2. 选用瘦肉 瘦肉旁附着之油脂、皮层应去除，例如去皮猪牛羊鸡肉。 3. 避免肉汤 烤鸡或烤肉的汁及红烧肉的汤汁，均含高量的脂肪，应禁用。 4. 可多选用黄豆类制品或者鱼肉、家禽取代红肉 (猪、牛、羊肉)，若为高甘油三酯者，每周可食用2次深海鱼，以摄取ω-3。 5. 少吃胆固醇含量高的食物 如动物内脏(脑、肝、腰子等)、蟹黄、虾卵、鱼卵等。建议在做饭时所有肉类打焯。 讲解低氮淀粉优点 讲解低氮淀粉如何与主食换算食用 卫教前后的行为改变 专家点评 1. 对于肾病患者除考虑足够的能量外，也要考虑三大营养素的占比，在给予优质的油脂的摄取的前提下，可以适量提高油脂的占比。 2. 给予低氮淀粉时，有较多的低氮淀粉种类的选择，可以建议患者扩大低氮淀粉种类的选择。但增加低氮淀粉时也需考虑整体碳水的量，避免碳水过多导致血糖波动。