解读中国2型糖尿病防治指南（2020年版）更新要点

　　陆菊明教授
　　中国人民解放军总医院（301医院）内分泌科主任医师陆菊明教授给我们详细的解读了《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》的更新要点，具体内容如下：
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　　更新要点一：
　　我国2型糖尿病糖尿病患病率上升至11.2%，糖尿病知晓率（36.5%）、治疗率（32.2%）、控制率（49.2%）均有所改善。
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　　更新要点二：
　　首次将＂糖化血红蛋白（≥6.5）＂纳入到糖尿病诊断标准但强调必须在有严格质量控制的实验室，采用标准化检测方法测定的糖化血红蛋白（HbA1c）可以作为糖尿病的补充诊断标准。
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　　更新要点三：新增设定个体化HbA1c控制目标的＂主要影响因素＂
　　2020版指南指出：HbA1c控制目标应遵循个体化原则，即根据患者的年龄、病程、健康状况、药物不良反应风险等因素实施分层管理，并对血糖控制的风险/获益比、成本/效益比等方面进行科学评估，以期达到最合理的平衡。年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的T2DM患者在无低血糖或其他不良反应的情况下可采取更严格的HbA1c控制目标（如＜6.5%，甚至尽量接近正常），反之则采取相对宽松的HbA1c目标。
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　　更新要点四：糖尿病的分型 改变过去（WHO 1999）分型方法，以(WHO 2019) 糖尿病分型
　　一、1型糖尿病
　　二、2型糖尿病
　　三、混合型糖尿病
　　1.缓慢进展型成人免疫介导的糖尿病(原为成人隐匿性自身免疫糖尿病)
　　2.酮症倾向的2型糖尿病
　　四、特殊类型糖尿病
　　1.胰岛B细胞功能单基因缺陷；2.胰岛素作用单基因性缺陷；3.胰腺外分泌疾病；4.内分泌疾病；5.药物或化学品所致的糖尿病；6.感染；7.不常见的免疫介导性糖尿病；8.其他与糖尿病相关的遗传综合征；9.严重高甘油三酯血症相关性糖尿病。
　　五、未分型糖尿病
　　没有明确的诊断类别，尤其在初诊糖尿病时，应暂时使用该类别。
　　六、妊娠期高血糖
　　着重阐述了混合型糖尿病:中的＂酮症倾向的2型糖尿病＂是一种特殊的非免疫酮症倾向的糖尿病。此类患者通常有酮症，合并严重胰岛素缺乏，随后进入缓解期，不需要胰岛素治疗。其潜在发病机制尚不清楚，疾病出现时会存在暂时的胰岛素B细胞分泌缺陷，在缓解期分泌功能显著恢复。
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　　更新要点五：更新＂高血糖的药物治疗要点＂
　　在高血糖药物治疗推荐方面，2020版指南内容有了较大调整：
　　➤生活方式干预和二甲双胍为2型糖尿病患者高血糖的一线治疗。生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于治疗的始终。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。（A）
　　➤一种降糖药治疗而血糖不达标者，采用2种甚至3种不同作用机制的药物联合治疗。也可加用胰岛素治疗。（A）
　　➤合并ASCVD或心血管风险高危的2型糖尿病患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用具有ASCVD获益证据的GLP-1RA或SGLT2i。（A）
　　➤合并CKD或心衰的2型糖尿病患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用SGLT2i。合并CKD的2型糖尿病患者，如不能使用SGLT2i可考虑选用GLP-1RA。（A）
　　且双胰岛素类似物首次写入《中国2型糖尿病防治指南》：即口服降糖药物治疗3个月后HbA1c≥7.0%，可联合基础胰岛素（中效或者长效胰岛素）或预混人胰岛素或预混胰岛素类似物或双胰岛素类似物。
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　　更新要点六：更新＂糖尿病诊疗路径＂
　　2020版指南对＂2型糖尿病诊疗路径＂进行了更新，其中，生活方式干预和二甲双胍一线治疗地位并未改变，但在二线治疗药物推荐方面有了较大调整：对于＂合并ASCVD或有高危因素、心力衰竭、CKD的患者＂二联药物建议选择SGLT-2i或GLP-1RA，与国外指南保持一致。
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　　更新要点七：新添章节＂2型糖尿病患者的体重管理＂
　　建议：
　　➤超重和肥胖成人2型糖尿病患者的管理目标为减轻体重的5%-10%。（A）
　　➤超重和肥胖成人2型糖尿病患者的体重管理方式包括生活方式干预、药物、手术等综合手段。（A）
　　➤肥胖的成人2型糖尿病尽量通过生活方式及药物治疗，血糖仍然控制不佳者建议代谢手术治疗。（B）
　　同时也指出：对于体重偏瘦的患者不能再用降低体重的药物，二甲双胍不能作为首选。
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　　更新要点八：＂血糖监测章节＂将TIR纳入血糖控制目标
　　建议：葡萄糖目标范围内时间（TIR）应纳入血糖控制目标。（B）推荐T1DM及T2DM患者的TIR控制目标为＞70%，但应高度个体化，同时关注低血糖以及血糖波动。
　　新指标葡萄糖目标范围内时间（TIR）或称葡萄糖达标时间百分比，是指24 h内葡萄糖在目标范围内（通常为3.9~10.0 mmol/L）的时间（用min表示）或其所占的百分比，可由CGM 数据或SMBG数据（至少每日7次血糖监测）计算。多项观察性研究显示，TIR与糖尿病微血管并发症、心血管疾病的替代标志物及妊娠结局显著相关。此外，一项大型队列研究显示，TIR与T2DM患者心血管死亡及全因死亡显著相关。
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　　更新要点九：更新糖尿病慢性并发症要点
　　第一部分: 糖尿病肾病 要点提示
　　(1)推荐所有T2DM患者每年至少进行一次尿白蛋白/肌酐比值(UACR)和血肌酐测定(计算eGFR)(B)
　　(2)有效的降糖治疗、血压控制可延缓糖尿病肾病的发生和进展(A)
　　(3)对糖尿病伴高血压且UACR>300m/q或eGFR<60mlmin-1(1.73m2)-1的糖尿病患者，首选ACEI或ARB类药物治疗(A)
　　(4)对伴高血压且UACR为30~300mg/g的糖尿病患者，推荐首选ACEI或者ARB类药物治疗(B)
　　(5)对伴糖尿病肾病的T2DM患者，推荐在eGFRz45mlmin-1(173m2)-1的患者中使用SGLT2i，以降低糖尿病肾病进展和(或心血管事件的风险)(A)
　　(6)使用GLP-1RA能够降低新发大量白蛋白尿的风险，可考虑在eGFRz30mlmin-1(1.73m2)-1的患者中使用(C)
　　(7)推荐糖尿病肾病患者蛋白摄入量为08gkg1d1，开始透析者蛋白摄入量可适当增加(B)
　　(8)对eGFR<30mlmin11.73m2)-1的糖尿病肾病患者，应由肾脏科医师评估是否应当接受肾脏替代治疗(A)
　　第二部分:糖尿病视网膜病变 要点提示
　　新增人工智能(AI)在DR筛查和分级诊断方面展现出巨大潜力，Al筛查系统有望成为DR筛查、诊断、随访的重要辅助工具。
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　　更新要点十：为＂心血管疾病及危险因素管理＂单独设立章节
　　要点提示：
　　糖尿病患者常伴有高血压、血脂紊乱等心血管疾病的重要危险因素(A)
　　糖尿病患者至少应每年评估心血管疾病的风险因素(B)
　　对多重危险因素的综合控制可显著改善糖尿病患者心脑血管疾病和死亡风险(A)
　　GLP-1RA和SGLT-2i能够改善ASCVD(A)
　　降压治疗：
　　1.糖尿病患者的血压控制目标应个体化，一般糖尿病患者合并高血压，降压目标为＜130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa）。（B）
　　2.老年或伴严重冠心病的糖尿病患者，可确定相对宽松的降压目标值。（B）
　　3.糖尿病孕妇合并高血压，建议血压控制目标为≤135/85mmHg。（B）
　　4.糖尿病患者的血压水平＞120/80mmHg即应开始生活方式干预以预防高血压的发生。（B）
　　5.糖尿病患者的血压≥140/90mmHg可考虑开始降压药物治疗。血压≥160/100mmHg或高于目标值20/10mmHg时应立即开始降压药物治疗，并应用联合治疗方案。（A）
　　6.五类降压药物（ACEI、ARB、钙通道阻滞剂、利尿剂、选择性β受体阻滞剂）均可用于糖尿病合并高血压患者。（A）
　　调脂治疗：
　　1.将降低LDL-C作为首要目标，依据患者ASCVD危险高低，将LDL-C降至目标值。（A）
　　2.临床首选他汀类调脂药物。（A）
　　3.宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，可联合其他调脂药物。（B）
　　4.ASCVD高危、极高危患者现有调脂药物标准治疗3个月后，难以使LDL-C降至所需目标值，则可考虑将LDL-C较基线降低50%作为替代目标。（B）
　　5.如果空腹TG＞5.7mmol/L，为预防急性胰腺炎，首先使用降低TG的药物。（C）
　　6.每年行血脂监测，药物治疗期间需定期监测血脂变化。（C）
　　抗血小板治疗：
　　1.糖尿病患者合并ASCVD需应用阿司匹林（75~150mg/d）作为二级预防，同时需要充分评估出血风险。（A）
　　2.对阿司匹林过敏的患者，需应用氯吡格雷（75mg/d）作为二级预防。（B）
　　3.阿司匹林（75~150mg/d）作为一级预防用于糖尿病合并ASCVD高危患者的适应证为年龄≥50岁而且合并至少1项主要危险因素（早发ASCVD家族史、高血压、血脂异常、吸烟或慢性肾脏病/蛋白尿），无出血高风险。（C）
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　　更新要点十一：糖尿病的中医药治疗更具体化
　　要点提示糖尿病的中医药治疗，遵循辨证论治原则，在协同降糖，改善症状和体征，防治并发症，提高生活质量及三级预防中发挥重要作用(B)
　　《中国2型糖尿病防治指南》是我们的＂圣经＂，它像一盏明灯照亮我们前行的方向，又像一名掌舵手指引我们不要偏航，每一本指南的更新都注满了前辈们的辛勤汗水和对我们的希望，我们一定要不辱使命，认真学习，贯穿执行。
　　~专家介绍~
　　陆菊明   主任医师、教授
　　北京瑞京糖尿病医院院长
　　太原糖尿病专科医院名誉院长
　　中国人民解放军总医院原内分泌科主任
　　中国老年医学学会内分泌代谢分会副会长
　　曾任中华医学会糖尿病学分会副主任委员和秘书长
　　曾任中国人民解放军医学会内分泌专业委员会主任委员
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