血肌酐700可以不用透析，500必须接受透析，肾科大夫说出了原因

　　周逊 肾内科主任医师
　　虽说在判断肾衰竭方面，血肌酐已经被拉下＂神坛＂，但它仍然是肾病患者非常重要的指标之一，而且是确诊与治疗肾病必须检查的项目。血肌酐低了，并不表明肾功能就是正常的；但是，血肌酐高了，多表明肾功能一定是减退的。血肌酐越是很高，表明肾衰竭（或肾损伤）就越严重。而肾衰竭，可分为慢性肾功能不全与急性肾损伤，它们的主要诊断指标仍然是血肌酐。
　　慢性肾功能不全，也称为慢性肾衰竭，当血肌酐高到一定水平时，将面临着肾脏替代治疗问题，或需要透析治疗，或需要肾移植治疗。
　　急性肾损伤，也称为急性肾衰竭，当血肌酐高到一定水平时，也将面临着肾脏替代治疗问题，或需要血液透析，或需要腹膜透析。
　　可是，实际情况，需要肾脏替代治疗的肾衰竭患者并不是特别多，或者需要透析治疗的肾衰竭患者并没有那么急迫。有的时候，就算肾衰竭患者的血肌酐高到700μmol/L以上，也可以不用透析或不用立即透析；可有的时候，肾衰竭患者的血肌酐不足500μmol/L，也需要透析，甚至应该立即透析。——这就是笔者今天将要说的重点。
　　有的时候，血肌酐超过700μmol/L，为什么还可以不用透析？
　　这常见于慢性肾脏病5期，血肌酐已经高到700μmol/L以上，可是患者并没有什么特殊情况，这里说的特殊情况主要包括：血压控制尚可、并无高钾血症、仅为轻度代谢性酸中毒、无明显高磷血症、肾性贫血能够纠正到目标值、无明显尿毒症神经病变或尿毒症脑病、未出现尿毒症相关胸膜炎与心包炎、胃肠道症状较轻、未出现严重的营养不良、也没有明显心衰表现等等。患者的肾小球滤过率并未低于10ml/min以下，且患者每天尿量并没有减少，即患者的排水功能并没有因此受到影响。患者的残余肾单位仍可继续维持其基本功能，若过早接受透析治疗，反而不利于保护残余肾单位，会让原来还有功能的那部分肾单位快速失去功能，最后只能依赖透析。
　　另外，当慢性肾脏病患者的血肌酐升到700μmol/L以上，必须排除急性加重或可逆因素，即慢性肾功能不全合并的急性肾损伤，突然升高的那部分血肌酐并不是真正意义上的血肌酐，这部分升高的血肌酐完全可以通过相应的治疗将其降到原来水平或接近原来水平。最常见的就是感染这一可逆因素，比如原来患者处于慢性肾脏病3期或4期，并发了肺部感染之后，患者的血肌酐可以快速涨到700μmol/L以上，此时若没有紧急透析指针，则是以抗感染治疗为主，而不是透析治疗，经有效抗感染治疗后，患者的血肌酐多可以降下来。
　　有的时候，血肌酐不到500μmol/L，为什么又必须接受透析？
　　这常见于合并有少尿或无尿的急性肾衰竭或肾小球滤过率非常低且伴有严重并发症的慢性肾脏病5期，虽然患者的血肌酐并没有达到非常高的水平，但是急性肾衰竭患者的病情发展速度非常快或慢性肾衰竭的相关并发症难以纠正，这都要考虑立即接受透析治疗。比如急进性肾炎（新月体肾炎）与少尿型急性肾小管坏死等，以及慢性肾脏病5期合并有难以纠正的高血压、不易纠正的严重高钾血症、合并有严重代谢性酸中毒、重度高磷血症、不易纠正的肾性贫血、并发严重营养不良及重度心功能衰竭等。
　　经肾科医生评估之后，需要立即接受透析治疗的肾衰竭患者不去透析，则多有生命危险。少尿或无尿的急性肾衰竭，即使使用了最强的利尿剂也无法排出尿液，患者水肿就会越来越严重，最后会因容量负荷过重引起一系列严重后果。慢性肾衰竭患者重度高钾血症、严重代谢性酸中毒及重度心功能不全等都可以引发严重后果。因此，有的时候，就算患者的血肌酐没有达到500μmol/L，也必须立即接受透析治疗。
　　因此，可以这么说，肾衰竭患者是否需要透析，并不是完全由血肌酐这一指标来决定的，而是应该由经治的肾病专科医生根据具体病情综合判断作出决定。既不是越早透析越好，也不是迟透析就一定好。
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