胡希恕伤寒论学习笔记163

　　163、太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。
　　桂枝人参汤方
　　桂枝四两 甘草四两（炙） 白术三两 人参三两 干姜三两
　　上五味，以水九升，先煮四味，取五升，内桂，更煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。
　　本条的字面意思是说：病家得了太阳病，外面的证候还存在，但是接诊的医家反复使用攻下的疗法，从而导致正气下陷而为下利，下利次数很多，心下痞硬，表证、里证都没有解除，这时需要使用桂枝人参汤来治疗。
　　＂外证未除＂的前面应该有省略，省略了＂发汗＂，也就是病家是太阳病，经过了发汗治疗，＂外证未除＂，医家一看发汗没治好病，所以才反复使用攻下疗法。太阳病用汗法治疗是正确的，病重药轻或者汗不如法，导致太阳病未解除，继续发汗即可，使用下法是错误的。
　　反复使用下法以后，本来应该趋于体表抗邪的正气下陷，所以出现了＂协热而利＂，这里的＂热＂就是指正气，并且下利还很严重，因为＂下利不止＂嘛，还有心下胃脘的痞硬，这就是太阴问题了，属于里虚证，这种下利实际是虚寒利，也就是大便不成形、次数多、味道不明显、排便后肛门没有灼热感，应该温补治疗，虽然称为＂协热而利＂，但肯定不是热性下利，不会出现便味大、便后肛门灼热、口渴明显等热性表现。
　　这种下利明显、心下痞硬的太阴病，采用人参汤治疗，也就是后文霍乱病篇会学习到的理中丸——党参、苍术、甘草、干姜，既可以温阳，同时又能补益。
　　163条的病家还有一点表证，可能是轻微怕冷、轻微身痛等，所以还得用桂枝来解表。
　　综合而言，就是桂枝人参汤了。
　　这位病家不会出现严重的怕冷、四逆等表现，如果有的话，就是少阴问题了，就不适合用桂枝，应该考虑附子治疗。
　　这一条需要注意三点：
　　第一，＂协热而利＂不是指热性下利，而是指正气下陷而导致腹泻，这种腹泻可能因为病家本身内虚，而出现虚寒性腹泻，也可能因为身体壮实而出现热性腹泻，临床上我们需要综合判断才行。
　　第二，桂枝人参汤虽然是治疗＂表里不解者＂，但表证、里证肯定是都不特别严重的。因为太阳太阴同病时，常规的治疗原则应该是先温里再解表，本条是个特例。
　　第三，34条的葛根芩连汤证是真正的表证加上热性腹泻，跟本条是阴阳两种情况，可以对比学习。
　　桂枝人参汤的常用剂量：桂枝12克（后下） 炙甘草12克 党参9克 干姜9克 炒苍术9克，九碗水泡四十分钟，煎至五碗，再加入桂枝，煎至三碗，分三次温服。