益气养阴方在甲亢治疗中的应用研究

　　甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是指由于多种原因引起的甲状腺激素分泌过多、作用增强为特征的一种临床综合征，是一种常见的内分泌系统疾病。祖国医学将其归为瘿病中消的范畴。本病的发病几率高达2%~3%，女性发病率明显高于男性（4~6 1），已严重威胁了人类的生命健康。目前，现代医学对本病的治疗临床上主要包括内服抗甲状腺药物治疗、外科手术治疗及I辐射治疗，虽然取得了一定的疗效，但仍存在一定的局限性。如其治疗后易复发，易引起白细胞下降、肝损害和皮疹等，而中医药治疗在这些方面具有一定的优势。随着对甲亢临床实践经验的积累和病理机制研究的不断深入，发现甲亢患者多存在不同程度气阴两虚型症状，采用益气养阴法为基本治疗大法，在临床上取得了较好的疗效。现本文将这些研究成果进行了较系统的梳理和总结，以期为治疗甲亢提供全面的数据支持。
　　1 历代医家对甲亢病因病机的认识
　　1.1 古代研究
　　中医治瘿历史悠久，关于其病因和病机，历代均有论述，虽所持观点各异，但大体认为本病的发生主要与情志、饮食环境、体质等因素密切相关。早在春秋战国时期就已有记录表明瘿病的发生与地理环境密切相关。《吕氏春秋尽数篇》中写到：轻水所，多秃与瘿人；汉代《淮南子》中首先提出山险说，认为本病的发生与山险有关；到了魏晋时期，《博物志》《养生要集》分别将病因归结为山水和泉水，而《小品方》和《水经注》则分别以沙水和盐井水致病。由此可见，饮食、水土环境的失宜就会影响脾胃的功能，使脾失健运，水湿失于运化，聚而生痰，进而说明环境因素是瘿病发病的常见因素。到了隋代，对此病的病因病机又有了进一步的认识，认为情志因素是发病的重要因素。隋巢元方《诸病源候论》中指出瘿者由忧恚气结所生；宋陈无择在《三因极一病证方论瘿瘤证治》中指出因喜怒忧思致病。《丹溪心法六郁》中曰：人身诸病多生于郁，明代陈实功《外科正宗瘿瘤论》也提出了气痰瘀壅结的观点。这些都说明人类的情感变化、忧愁思虐、恼怒怨恨、气血不和等因素可致本病，可见气郁为其发病之本。明清时代的《医学入门》《医宗金鉴》等指出本病的发生与肾气亏虚、正气不足有关。正气不足或外邪入侵，以致气滞、痰凝、血瘀互结而成此病。有关体质致病的文献记载最早出自于《内经》，可见于《素问》：是人者，质壮，秋冬夺所用。《灵枢寿夭刚柔》有云：人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳。由此可见，体质因素在疾病的发生发展中占有重要的地位，体质的阴阳偏颇决定机体疾病状态的发展方向。
　　1.2 近代研究
　　近代学者在古代医家研究的基础上，从多角度进行研究探讨，对甲亢的病因病机又有了进一步的认识。现代中医学家多认为本病病位在颈（甲状腺），脏腑涉及肝脾肾等，基本病机为忧恚愤怒，情志内伤，导致气滞、痰凝、血瘀壅结于颈前。方水林认为甲亢无相应病名，治疗甲亢和瘿病虽应考虑两者的联系，但绝不能混为一谈。陈招娣等认为甲亢是多因素作用的结果，遗传、免疫、情绪和感染因素相互作用，甲状腺失去与机体的正常的反馈调节，从而引起功能改变。此研究从社会心理学角度证明了中医的情志学说。王志红认为甲亢的病机多为忧思郁怒，肝气不舒，郁而化火，日久肝火循经挟痰挟瘀而成，结于颈部而致颈肿，结于目系则眼突目涩。姜良铎等则认为本病与先天肾阴不足关系密切，发病是先天肾阴亏虚为其本，情志刺激、肝火郁结为其标，应为本虚标实。易法银等从虚实角度阐述了甲亢的病机，认为本病为本虚标实，发病初期以肝肾阴亏、阴虚火旺为主；阴虚为病机之本，火郁、痰凝、血瘀为病机之标。郭宝荣等在此治疗的基础上进一步认为，甲亢的病机重点为本虚标实。本虚以气阴亏虚为主，标实为燥热、痰浊及瘀血为主。综上所述，本病的病机主要为本虚标实，肝火郁结、气阴两伤贯穿整个疾病的发生与发展过程。
　　2 益气养阴方在甲亢治疗中的应用
　　益气养阴法是我们根据《内经》壮火食气理论，在临床治疗中反复运用研究，探索总结出的经验治法，在临床上具有较好的疗效。通过古代文献考证并结合现代中医药的治疗规律，发现甲亢病程较长，气阴两虚为本病病机之本，火热、痰浊、血瘀是本病病机之标。在临床上患者以气阴两虚症型较为多见，治疗宜以益气养阴为主。养阴，重在补肝肾之阴，且以清润为原则，避免滋腻阻碍气机，远温近凉。
　　夏少农等以益气养阴法组成甲亢重方，治疗结果显示临床总有效率为89.8%。为了观察益气养阴法治疗甲亢的远期疗效及复发率，对已治愈的患者随访观察，结果显示，益气养阴法治疗甲亢不仅近期疗效好，而且远期疗效也比较满意。张通等以益气养阴法为主治疗甲亢45例，并设对照组观察疗效。结果显示：治疗组总有效率为90%；对照组总有效率为12%。方邦江等以益气养阴为主，运用复方甲亢汤为主治疗甲亢68例，结果显示治疗组临床痊愈16例，显效33例，好转15例，无效4例，总有效率为94.1%。高聆等以益气养阴、活血散结为法，自拟五岳抗甲丸（人参、黄芪、薏苡仁、制何首乌、女贞子、甘草、三棱、莪术）治疗甲亢，临床疗效显著。张志荭等以益气养阴、疏肝理气、软坚散结为法，自拟疏肝消瘿汤（柴胡、白芍、玄参、乌梅、沙参、麦冬、石斛、浙贝母、夏枯草、昆布）随症加减，治疗甲亢32例，总有效率90.6%。王旭等选用自拟益气消瘿汤，以益气养阴、消瘿散结为法治疗甲亢62例，方中由黄芪、党参、白芍、麦冬、玄参、五味子、夏枯草、浙贝母、皂角刺、半夏等随证加减，经治疗临床控制12例，显效38例，有效10例，无效2例，总有效率为96.77%。高允珊以益气养阴、化痰疏气中药（黄芪30g，党参20g，生地黄15g，山药15g，沙参15g，麦冬15g，夏枯草30g，香附10g，半夏10g），对30例复发性甲亢和不能用西药而要求中药治疗的甲亢患者进行治疗，临床痊愈6例，显效18例，有效5例，无效1例，总有效率96.7%。范华等以益气养阴、滋阴降火为主，采用甲亢汤治疗中医辨证属阴虚阳亢的患者30例，治疗结束后观察疗效：临床痊愈6例，痊愈率为20%；显效17例，显效率为56.7%；有效5例，有效率16.7%；无效2例，总有效率达93.3%。且治疗后甲状腺球蛋白抗体（TGAb）、抗甲状腺微粒体抗体（TMAb）水平均有显著下降（P0.05），提示甲亢汤可有效调节甲状腺功能，控制血清甲状腺激素异常升高，降低甲状腺自身抗体的水平，具有免疫调节的作用。
　　3 益气养阴方作用机理研究
　　益气养阴方的作用机理到目前还没有比较明确的定论，现综合各家报道可概括为以下几个方面：①调节机体免疫功能。自身免疫力低下，表现为中医之正气亏虚，正所谓正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚，临床上发现服用益气养阴药物后可提高机体免疫力。单俊杰等通过实验研究发现补气药黄芪中含有的黄芪毛状根多糖（HAPS）和黄芪多糖（APS）均能显著增加小鼠脾脏重量，二者均具有免疫活性。由此可见益气养阴方可能通过调节机体免疫系统功能、提高机体免疫力进而取得疗效。②抑制甲状腺激素的分泌。临床研究已证实:益气养阴中药不仅可明显改善甲亢的临床症状，而且对甲亢所致的甲状腺异常具有良好的调节作用。通过前期研究认为益气养阴、清肝散结复方主要作用于垂体前叶，通过抑制TSH分泌而起到对甲亢的治疗作用。方邦江等又通过进一步实验研究表明益气养阴中药能显著下调甲亢大鼠甲状腺组织NISmRNA的表达水平，说明益气养阴中药可通过影响甲状腺组织NIS基因表达，抑制甲状腺对碘的摄取，减少甲状腺激素的合成，以利于甲状腺功能的恢复。③调节神经系统对甲状腺的作用。甲亢是一种内分泌系统的常见疾病，当该病发生时，机体内环境的稳态遭到破坏，失去平衡。冯国平等实验研究表明，滋阴药能降低阴虚型甲亢患者肾上腺素能神经兴奋性，显著改善甲亢患者的交感神经兴奋症状，用滋阴药（生地黄、龟板）能明显纠正甲亢大鼠肾脏受体结合位点数量的异常。对于滋阴药知母的研究又发现，知母内所含皂苷类成分可以降低动物模型的肾上腺素受体密度，提示中药知母及其皂苷成分可能对伴有病理性受体增多的疾病具有一定治疗作用。李欣等实验研究表明知母皂苷在一定剂量范围内具有改善实验性甲亢动物模型症状、降低血清中T4水平。根据以上研究表明益气养阴方可能通过调节机体神经系统兴奋性，使受体密度减少，进而发挥疗效。④抑制能量代谢。早在上个世纪末，就有研究发现甲亢患者耗氧量高于正常人，许多能量代谢指标均发生明显的变化。实验研究表明益气养阴方可降低基础代谢率，明显延长小鼠耐缺氧时间（P0.05），对T4有降低作用（P0.05）。陈爱华等实验研究也表明益气养阴方具有改善甲亢大鼠症状、增加体重、降低血清TT3、TT4的作用。⑤促进甲亢细胞凋亡、抑制其生长。现代研究表明甲亢患者的甲状腺肿大与甲状腺细胞凋亡异常有密切联系。王庆浩等通过实验研究表明益气养阴中药组与模型组相比甲状腺细胞c-fosmRNA表达明显减弱，表明益气养阴中药治疗甲亢的作用机制可能与其抑制c-fosmRNA表达的分子作用有关，从而证明益气养阴中药具有抑制甲状腺细胞生长的作用。⑥对抗细胞间信息的传导。有研究显示，甲状腺细胞中丝裂原激活的蛋白激酶（MAPK）在自身免疫性甲状腺病的甲状腺组织中呈高表达，经药物治疗后，其表达相应降低。通过实验研究证明益气养阴中药组MAPK的表达明显降低，说明益气养阴中药组具有对抗信息传导的作用。⑦抑制核转录因子的表达。有研究表明核转录因子PPAR-在正常及不同病理类型甲状腺组织中均有不同程度的表达。Alessandro等指出，PPAR-激动剂可能在人甲状腺自身免疫疾病中抑制干扰素诱导的趋化因子表达。林爱珍等实验研究表明益气养阴方在一定剂量范围内能显著升高实验小鼠PPAR-表达，增加小鼠外周血白细胞的数量，进一步揭示PPAR-可能通过抑制细胞因子的基因表达、抑制细胞凋亡、降低炎症反应从而抑制甲亢的发生发展，进而起到保护白细胞的作用。此研究也从另一个角度阐释了益气养阴方在治疗甲亢合并白细胞减少方面具有明显优势。
　　4 结 语
　　综上所述，甲亢的病因和发病机制尚未完全阐明，中医各家大体认为气阴两虚为本病病机之本，火热、痰浊、血瘀是本病病机之标。治疗用药多以益气养阴、软坚散结、化痰祛瘀等方面着手以补虚泻实、调整阴阳。大量研究已证实运用益气养阴方治疗甲亢疗效确切，尤其在降低复发率，减少西药用量及其副作用，增加外周血白细胞数量，保护白细胞，治疗甲亢及其并发症等方面具有明显优势。近年来经过众多中医药学者的不懈努力已取得了很大的进展，不但研制出了许多抗甲的新药，还在一定程度上揭示了中医药治疗甲亢的作用机理。但这些研究多集中在体液免疫方面，主要针对甲状腺的特异性抗体进行展开，并不能从根本上阐明其致病机理。故今后需加强中医药与现代科学的融合，运用免疫、基因、分子生物学等学科的新技术新方法，从细胞免疫入手，加强对甲亢的病因病机、作用机理等方面研究，不断明确甲亢的致病机理，进一步提高中医药治疗甲亢的临床疗效。