浅论临床专业医学课程改革的关键

　　医学科学快速发展使医学教育而临重大挑战，学科类不断细化，各学科间既独立又交叉，为适应医学发展和时代需求，改革之路势在必行。笔者认为，医学教育改革的核心内容是课程体系的改革。因此，探讨临床专业医学课程改革的关键，是践行医学教育改革的首要步骤，对培养高素质医学人才具有重要意义。
　　1临床专业医学课程改革的必要性
　　当今世界，医学科学迅速发展，知识不断更新，但目前临床专业医学课程体系仍主要采取传统的以学科为基础，即基础~临床~实践的三段式课程体系模式，导致基础医学与临床医学教育的脱节。一方而，在基础教育阶段，学生缺乏有意识的专业引导，不能激发学习的积极性;另一方而，在临床教育和实践阶段，学生往往表现出对基础医学知识的遗忘，且缺乏从事科学研究的兴趣。从格式塔认知主义学习理论看来，基础与临床课程教学体系往往缺乏整体观念，各自为政，不利于学习的迁移，尤其在认知过程中容易导致学生功能固着和问题定势，不利于医学人才的培养。
　　针对上述弊端，我国部分医学院校进行了一些医学教育改革探索，如锦州医学院在设置综合课程时，将以器官系统为中心作为原则;吉林大学白求恩医学部重视课程的交叉融合，建立了模块式课程体系;浙江大学医学院课程模块设计采取前期趋同，后期分化方式;四川大学华西临床医学院新增早期接触临床课程;湘雅医学院强调采用以问题为向导(PBL)和案例教学法等[y但在改革中都还存在一些问题，目前还没有一套比较完整、成熟、有效的医学教育模式。如在跨学科课程整合中，由于目前大多数院校仍然是以学科和教研室为主的教学构架，导致各学科间的组织、协调存在重重困难，整合的重点大多放在基础医学课程内或临床医学课程内，少有院校对所有基础医学、临床医学和人文社会科学课程进行整合，出现了知识融合困难、脱节、重复、遗漏等现象;许多教师缺乏培训，观念转变困难;改革效果的长期评价缺乏。
　　课程作为贯穿于人才培养过程中的教育载体，其体系建设是提高教育质量的核心，关系着医学生知识体系的完善和职业能力的培养，是医学教育改革的核心。因而，有必要对临床专业医学教育的相关课程体系进行改革。
　　2临床专业医学课程改革的关键
　　随着现代医学科学向生物一心理一社会医学模式的转变，医学各学科之间不断渗透融合，医学科学越来越重视人体的系统性、整体性、社会性，对医学生的临床思维能力、医学科研能力的要求也日益提高。因此，临床专业医学课程改革应当以培养医学生的整体观、临床思维能力和科研能力为目标，紧密围绕培养现代化医学人才的宗旨，在教学理念上强调人才培养的基础性和整体性，重视基础课程与临床课程的相互联系。
　　虽然先进的教学理念能够为医学课程改革指明前进的方向，但推行课程体系改革还需要抓住潜在的关键点。医学以疾病为主要研究对象，对疾病的认知过程从根本上影响着医学教育。课程改革就是要变过去教师带着问题走向学生为教师带着学生走向问题。同时现代教育观念更加重视教育的过程。因此，实施课程改革的关键是将新的教学理念贯穿其中，重视教育的过程，变革教学机构，实现课程的整合与优化，创造崭新的课程教学模式。
　　2. 1教学组织机构的变革
　　课程改革推动着学校组织进行变革。教学组织机构的重构是建立新的课程体系的基础，包括目标的重构、结构的调整、文化的新生。首先，需要重新诊释教学理念，调整课程目标(包括教师的教学目标和学生的学习目标)，应当遵从认知学习的程序，注重逻辑性，逐层推进。教学组织的结构也应当按照认知程序进行必要的重组，以便后期进行课程整合。譬如，基础医学可以整合成形态、功能、代谢三个教学与实验中心，以教学组替代原来的教研室，归各自的中心管理。组织机构的变革不是简单的物理组合，而是要赋予新的重组体灵魂，实现教学内容的全而重组。当然，组织的革新总是会带来新生的文化，对各种文化要予以包容，注意甄别，保持自觉和内省。
　　2. 2课程的整合与优化
　　认知主义学习理论中提到顿悟，认为通过对问题情境的内在性质有所顿悟的方式来解决问题，可以避免与这一问题情境不相干的大量随机的、盲目的行动，而且有利于把学习所得迁移到新的问题情境中去。这种学习理论和医学人才的培养需求是比较接近的。然而，是否发生顿悟是不可预测的，但可以通过整合和优化医学课程体系使其发生的概率大大提高。首先，可以将医学课程体系划分为临床前期课程和临床课程。课程的整合包括横向及纵向整合两方而。横向整合局限于基础或临床内部;纵向整合则是要实现基础教育中有临床，i晦床教育中有基础。整合后的课程模式主要有三种:以器官系统为基础、以临床表现为主线(Case-BasedLearning, CBL)、以问题为导向(Problem-Based Learning,PBL)。在教育过程中，强调整体观，既要培养医学生的临床思维能力，又要培养科研实践能力，打破学科界限，培养学生自主学习、终生学习的能力。课程的优化以提高医学生素质为目标，坚持以学生自主学习为主，提倡启发式教学。在临床前期教育阶段就组建导师负责制的学习小组，鼓励学生积极参与临床实践和科学实验，培养学生的团队协作意识。改革课程管理模式，调整学时分配，增加自习、实验和见习时间。调整评价体系，实行等级学分制，在学分制基础上划分为优秀、合格、不合格三个级别。考核注重过程，以平时成绩为主，形式多样化(如作业、报告、实验等)。
　　2. 3构建结构、功能及疾病整合联系的教学模式
　　在教学机构重组、课程整合优化后，课程改革的物理形态已基本完成。接下来，而临的问题主要是如何把新的教学理念贯穿到实际教学中。笔者认为，可以组织有关教学单元，以器官系统结构、功能及其疾病为主线集体备课，按人的认知学习过程组织教学，这样可以加强临床前期课程和临床课程之间的联系，便于发现其中的关键联接点，有利于学习的迁移。需注意的是，集体备课不能仅仅局限于教学组内，还要实现跨教学组讨论，特别是需要临床前期教学组与临床教学组的交流。集中教学人员以对疾病的认知过程为主线，分系统讨论并确定各个课程的教学大纲、教案、多媒体课件、理论教学方法、实验见习教学方法、PBL教学方法、完善试题库建设等。讨论过程中应当重视其它教学组成员提供的意见和建议，努力做到教学思路清晰，能够正确引导学生发现对疾病认知过程的关键点，帮助学生在这些关键点上展开思考，实现顿悟。教学内容要注意前后呼应，密切联系基础与临床。多媒体课件中应尽可能加入更多的动态图景和影像资料，以增加学生的感官体验。教学方法多样，增加实验见习的学时比重，重视情境模拟、现场体验。除此之外，每门课程可以准备体现专业特色、高度整合的教学讲义并发放给学生使用，讲义既要有主体部分，又要有可延伸之处;既要培养学生的逻辑思维，又要训练学生的发散思维。同时提供系列参考书目(包括教材)便于学生自学。
　　3展望
　　医学科学发展推动并要求医学教育实行改革。就医学教育改革而言，教学机构的变革是基础，课程的整合与优化是中心环节，而教学模式的创新是推行改革的具体路径。探索医学教育改革的关键，能够帮助改革顺利推进，有利于医学生理论知识与实践知识的融会贯通，提高医学生的职业素质和创新精神，满足社会对现代化医学人才的需求。