医改新政之对话

　　现行医疗卫生体制的弊端及改革的方向，近年来一直是各界高度关切的一个重大议题。本月初，卫生部新闻发言人透露，一个由国务院牵头、联合11个部委成立的医改部际协调工作小组，目前正在组织联合调查，加紧拟订改革方案。如何才能坚持公共医疗卫生的公益性质，医疗卫生体制改革需如何深化？为此，本报记者采访了中国医院协会常务理事、悉尼大学乔治国际卫生研究所研究员宋瑞霖，医改问题专家、中央党校研究室赵杰博士。
　　先理财政关系再改医疗体制
　　必须提高财政对医疗服务的投入比例
　　新京报：目前，国家正在研究制定新一轮医改方案，以化解现行医疗体制中的诸多矛盾。你认为这一新方案应该首先解决什么问题？
　　赵杰：我个人认为，医改新方案必须先把眼下已经扭曲的财政关系纠正过来，然后再来调整医疗服务体系。目前，国家对医疗服务方面的财政投入存在两个问题：一是从财政拨给卫生费用的总额上看，政府承担的责任还不够，必须提高投入比例，而且新增的卫生资金必须明确“给谁用”。不是“撒胡椒面”似的平均使用，而是应该把这些钱投向最需要的中低收入人群，保障全民享有基本医疗服务，也就是要解决医疗的“公平性”问题。
　　二是改变公立医院“以药养医”的机制。近20年来，由于国家财政养不起如此庞大的公立医院，就在政策上允许医院通过药房收入来补贴财政投入的不足部分，而这一政策助长了各级医院在药品购销领域出现大处方、大检查、“药品回扣”等乱象发生，公立医院很难体现其公益性质，这一运行机制不改，“看病贵”这一问题就缓解不了。
　　新京报：“以药养医”机制弊端确实是个主要矛盾，怎么看待这一问题？另外，如何评价南京正在进行的医院药房托管试点工作？
　　赵杰：应该说，近12年来，对“以药养医”导致医患关系不和谐以及药品购销领域出现“黑幕”，国内各界已达成共识。但这一机制牵涉到的利益面太宽，短时间内想解决几乎不可能。南京医院药房托管也只是一个探索，不能解决深层矛盾，医院照样可以寻租，只是将医院和多个药批的众多交易环节，变成了和一个药批的交易，医院和药批仍是两个经营性机构，追逐高利润是不可避免的。
　　我认为，治愈“以药养医”
　　这一顽疾，仍然需要通过逐步调整财政关系，从根本上动摇“以药养医”的基础。比如各地按区域规划进行财政核算，只保留一部分公立医院，由国家全额投资，政府定点采购廉价安全药品，低价向老百姓提供基本医疗服务。同时，加大对城市社区卫生服务的投入。这样，既可以分流一部分拥挤在大医院看小病的患者，也能够切实降低就诊费用。对于调整后的政府举办的医院，应按照公益性事业单位管理，医院财务保证高透明度，政府和公众能有渠道共同参与医院信息的透明化，推动公益性医院的“公共治理”。
　　公立医院改制问题可能还要往后放一放
　　新京报：那么另一部分被剥离出去的公立医院是否都面临产权改制？在这一政策层面上，最近国家主管部门的态度似乎不够明朗。
　　赵杰：从高层近期传递的政策信息看，公立医院改制问题确实没有引起相关部门足够重视，这一问题可能还要往后放一放。我觉得，国家现在是想暂时避开“以药养医”以及医院产权改制这些复杂问题，对这些矛盾不做过深触动，将不同意见先搁置起来，从社区卫生服务上寻找突破口，加大财政增量资金投入，逐步去解决医疗体制的其他矛盾。
　　医疗卫生资金理应是“嫌富爱贫”的
　　新京报：当前，老百姓“因病致贫、因病返贫”，往往都是患大病而落入贫困境地，那么财政资金只保基本医疗的政策指向，会不会与老百姓“因病致贫”这一现象相矛盾？
　　赵杰：医疗卫生资金理应是“嫌富爱贫”的，财政资金在医疗卫生领域的使命，也主要是投入到公共卫生、预防防疫、基本医疗、医疗科学研究等方面。眼下，国内欠发达地区的农民和城市低收入人群，正是因为缺乏基本的卫生生活环境和治疗条件，导致“小病缺乏及时救治，小病拖成大病”。所以，减少这些人群来自于医疗的心理和财务负担，根本的出路，是扩大财政资金对他们卫生条件改善和医疗救治的覆盖面。对于城市中等收入以上的人群，确实也存在“患大病”的支付压力。但只要医院公益性质还原，药品购销秩序理顺，医政监管有效，则医药费支付只是减少这类人群的家庭财富，不存在“患大病”引发社会分配失衡，或抱怨国家医疗体制制度设计失灵的问题。
　　政府购买基本医疗挤掉药品市场泡沫
　　应在公立医疗机构推行使用电子处方并联网
　　新京报：近年来，因“药品回扣”等不良风气大量存在，针对医院和医生的社会评价明显降低，你怎么看待这一现象？今后药品流通体制改革的关键在哪里？
　　宋瑞霖：对于国内医药购销领域长期存在的商业贿赂行为，主管部门应该严打，但公众对医院还须有更公正、客观的评价。过去，我们习惯将医改各各方面的问题全部归结到医院，“看病贵、看病难”的抱怨全集中在医院，其实医院只是医疗服务的“列车终点站”，我们并没有探究深层次制度的问题。这里面被大家忽视的一点，是政府未能发挥主导作用，使得药品在流通过程中药厂和医院的行为有些扭曲。
　　政府除了承担医院管理者和投资者的责任，还应该成为基本医疗服务的购买者，建立基本药物制度。由政府直接向药厂购买药品，并直接购买基本医疗诊断服务，切断医院从药品和医疗服务中盈利的冲动，不是单纯监督医院收费，而是通过制度和机制使得医院不想、不能乱收费。应当在医疗机构推行使用电子处方，并与卫生部门和社保部门联网，以廉价的仿制药为医保报销基准。
　　过度医疗服务导致了市场需求泡沫
　　新京报：我国卫生总费用这些年上升很快，而且还在持续增长，今后如果由政府来购买基本医疗服务，财政经费有没有这样大的支付能力？
　　宋瑞霖：我国经济正在快速增长，健康消费也随之上升，医疗费用增长是必然的。据专家初步估算，政府购买全民基本医疗服务，短期内每年支付2000亿元人民币就够了，如果这一估算属实，我国这笔钱是拿得出的。
　　另一个不容忽视的现实是，我国医药市场连年快速增长，实际上存在着很大的“泡沫”，是由过度医疗服务导致的市场需求泡沫。现在，医院由于政府投入不足，只能“过度服务”，而药品生产企业由于无法得到稳定的政府订单，就只能通过扩大规模、抢占市场，对医院实行价格竞争，医院通过大处方和过度医疗来扩大利润，此时患者则被“加重负担、因病致贫”，国内药厂、药批、医院形成了一个价格上的同盟，共同推动了药品市场的泡沫增长。如果能遏制“过度医疗”，政府支付的医药费用也会下降很多。
　　新京报：如果下一步公立医院改制，您认为哪些医院该留下来？哪些医院对社会该放开？
　　宋瑞霖：公立医院改制首先要“分级”。结合英国、美国和澳大利亚的经验，医疗市场不可能是充分自由竞争的市场，而应该是“有管理的市场”，国外把社区医院和私人诊所比作医疗体制的“守门人”，中国必须借鉴这一经验，建立“全科医生”制度，把负责基本医疗的社区服务中心管好。
　　另外，还应保留一部分处置复杂、严重疾病的公立医院，特别是那些有教学科研功能的“龙头”医院。
　　本版采写本报记者李宗品（新京报）